来源：新康界/阿兹猫    2015年06月24日

事实上，今年国务院陆续下发了一系列的改革文件，其中包括了33号文《关于全面实施县级公立医院改革的意见》和38号文《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》这两个与公立医院改革关系最紧密的文件；同时国办也发了三个配套文件，包括已经发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要2015-2020》和《关于关于完善公立医院招标采购的指导意见》，以及马上要下发的《促进社会力量办医发展的若干政策规定》。

可见，公立医院改革的确是今年医改的重点工作。而这些工作中，又以“破除以药养医机制”首当其冲。

破除以药养医机制，第一层意思就是取消公立医院的药品加成，并形成一套机制将医院由此减少的收益得到弥补。

而再深一层的意思，就是要切断医与药之间的利益关系，这才是破除以药养医的核心。

具体来说，上述这些要怎样做到？

文件中的表述是这样的：“医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿”。

其中，调整医疗技术服务价格是“当前是重中之重”，国家卫生和计划生育委员会体制改革司司长梁万年在中欧国际工商学院举办的第十一届中国健康产业高峰论坛上表示。

但这个调整医疗技术服务价格是当技术活，可不是“一涨了之”，必须做到“三个确保”。“首先是确保老百姓的总体负担不增加，二是确保医院的运行不受影响，第三是确保医疗保险不穿底可承受。”他指出。

要做到这“三个确保”，显然不是简单的一提价就可以解决。实际上是“腾笼换鸟”，梁万年如此比喻。他进一步解释，假定医院总收入不变，或者有一定的增长，但是结构上从如今70%左右是药品耗材转变为60%-70%是来自医疗技术服务，“我以为这个时候，价格调整上，公立医院的改革就成功了。”

这得如何做到？

医院总收入＝医疗收入+药品收入+其他收入+业务补助，如今在医院总收入不变的情况下，药品收入从70%左右下降至30%（城市公立医院改革的目标），也就是说，药品收入至少要比现在降低一半以上，这不仅仅是取消15%的药品加成就会实现的。

那么更多的药品收入的下降源自哪里？

“就是挤出流通领域的不合理的水分，医务人员不合理行为水分挤出，挤出的空间来调劳务价格。”梁万年表示。

这两个水分的挤出，则分别靠两种方式进行。

其中，针对流通领域，则是通过药品的招标采购改革将不合理的水分挤出。这一点核心的问题是贯彻落实国务院7号文件，而7号文件的关键所在是“发挥市场作用和公立医院主体作用”，梁万年指出，“要谈判，要以量换价，公立医院就是主体”——这也就是所谓的“二次议价”。

此外，控制医务人员的不合理行为也可以挤出很多水分。他以三明为例，三明列出了专家认为属于营养性、辅助性的129种药物，仅这129种药物就占了三明市22家医院用药总金额的40%以上。于是，三明对这些药物进行严格控制，如此一来，就挤出不少水分。

另外，还可以通过医保支付方式改革进行控制医务人员的不合理行为。“改革的方向是医保对医院的支付由后付变成预付。让医院把药品、耗材、检查检验从利润中心变成成本控制，激发医院内在的控费动力。”梁万年强调，“与此同时，医保如何进一步强化对医院尤其是对医生的医疗行为监管和控制。要把医保对医院医疗行为的监管延伸到每一个医务人员。”