来源：健康界/高巍    2015-06-09

2015年5月底举办的健康界峰会上，刚刚卸任中国医院协会副秘书长的庄一强，以香港艾力彼医院管理研究中心主任的身份出席现场，并在强生公司所赞助的“新常态下医疗技术与服务的管理完善与创新”论坛上，向与会的医工管理者们解读了国务院办公厅发布不久的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》。

新的卫生规划纲要分为规划背景、目标和原则、总体布局、各级各类医疗卫生机构、卫生人才队伍、功能整合与分工协作、实施保障与监督评价等七大部分。庄一强将该规划的核心目标和内容概括为两点：一是调整结构；二是进行系统整合，促进均衡发展。调整的主要是大医院资源，使其不再过强地占有市场；需要均衡发展的是功能和资源配置合理的三级医疗体系。

在庄一强看来，此轮规划有一个显著的长处，就是提出很多具体而易于评价的量化指标。

以衡量住院服务能力的千人口床位这一指标来看，2013至2020年的目标是从4.55张增长到6张，增长率32%。这一指标所衡量的对象包括“医院”和“基层医疗机构”，医院部分又包括“公立医院”和“社会办医院”两大类。其中，指标的增长主要由“医院”来完成，增长目标是从3.56张升至4.8张。而这种增长又将主要靠“社会办医院”来完成，增长目标是从0.52张升至1.5张，增长率188%。而“公立医院”的增长目标是从3.04张升至3.3张，增长率仅为8%。换言之，在2020年的所有医院类机构中，“社会办医院”的住院服务能力应该占到接近三分之一的份额。

然而，“社会办医院”的资源在省、市、县三级医疗体系中的分布，这份规划中并没有相关数据能体现出政府的意图和倾向性——公立医院在“县办”这一层级的床位增长目标是从1.26张到1.8张，增长率43%，也算可观，似乎在床位资源的下沉方面，政府仍有意扮演重要的角色。而在除“医院”之外的“基层医疗机构”的部分，增长目标是从0.99床到1.2床，增长率21%，显然，这一层级目前以社区和乡镇卫生院（诊所）为主体的组成，或者未来会有所增长的全科医生集团的组成，都不会成为住院服务增长的主体。

相对于床位资源的下沉而言，更具挑战性的目标仍是人力资源的下沉。不过，规划纲要虽制定了每千人口的执业（助理）医师、注册护士和公共卫生人员的数量等总量指标，但并没有这些人员在三级医疗体系中如何分布的结构性指标。值得提到的是，“每万人口全科医生数”这一指标，其总量增长指标是从1.07人升至2人，几乎翻一番，远高于上述三类卫生人员的增长目标。而且，正如庄一强所指出的，这一指标也是整个规划纲要中唯一的约束性指标，其他均为指导性指标。“指导性，就是做也行，不做也行。”庄一强强调，这体现了政府强化基层医疗实力的迫切心态。

谈到全科医生的增长目标，庄一强也道出自己的担忧，据他的测算发现，每年全科医学毕业生的增加并不足以保证全科医生数量在2020年目标的实现。而如果政府大量培训医士或村医作为全科医生，又可能换汤不换药，导致整个基层医疗的水平仍然达不到应有的要求。

其次，庄一强也对医护比和床护比的增长指标表示一些异议。他认为，相对于全球平均1:3，甚至是1:5的医护比，中国的医护比为1:1，护士数量的差距实在过于离谱，即使医护比按规划在2020年达到1:1.25，护士仍会不敷使用。“医生说一句话，护士可能得向病人解释十句，但目前，中国的护士没有时间作解释。”而护士数量不足，医患关系不可能得到彻底的扭转。在庄一强看来，护理服务收费太低，难以为医院创收，是导致以趋利为目标的医院院长们不愿多招护士的主要原因。

庄一强还指出，从三级医疗体系到医护人力配比等种种结构缺失，主要原因在于中国医院的趋利性。而背后的根源在于上世纪80年代制定的“给政策不给钱”的政府卫生事业发展方针。换言之，就是政府不再承担医院发展所需的主要投入，而是给予医院靠药品差价补贴发展资金不足的政策资源。这固然激励了医院创收的积极性，医院的各种硬件资源也得到了强化，但这种重大政策所导致的结果却失之毫厘，谬以千里。

而目前，中国医改所面临的严重问题在于，政府正在拿走曾经赋予医院的政策资源，但“钱该怎么补”却还没有彻底明确。庄一强的建议是，对政府制定的重大公共政策，一定要进行评估，而这种评估不应该由政府自身来进行，也不应该由政府所聘请的机构和个人进行，而应该由一个第三方来评估，最好是一个国际性的第三方。