2013-02-21来源：中国青年报

黄芬(化名)一家刚过了个踏实年。

过年前的一次医疗费报销，让她避免了“因病返贫”的命运。她成为山东省报销新农合大病保险的首名受益者。两个月前，她5个月大的儿子因患小儿先天性心脏病接受手术治疗，前后花费74698元。

经过新农合基本医疗报销和大病保险报销后，黄芬的压力一下子减轻到12120元，不到原费用两成。原本笼罩在一家人头上的巨额医疗费“乌云”，烟消云散。

黄芬的命运，是两个多月来各地出台大病医保方案效果初现的缩影。这些旨在减轻群众看“大病”负担的政策，则只是4年来新医改艰难推进取得的成果之一。

几年来，医改每有一次动作，便有无数民众神经为之紧张。尤其在十八大报告以及十八大后各地出台的新执政方案中，“医疗”无疑是最引人关注的领域之一。扩大大病保险范围、力推“医药分开”、探索先看病后付费模式……频繁出台的这些举措，不断填补保障空白、解决保障难题。

卫生部最新数据显示，2012年，我国新农合的覆盖率保持在95%以上，人均筹资290元；2012年前3个季度，20种重大疾病的实际报销比例达到66%，89%的统筹地区实现省内互联互通，及时结报。

2月20日下午，国务院办公厅发布关于基本药物制度和基层运行新机制的意见，从完善基本药物采购和配送、加强基本药物使用和监管、深化编制人事和收入分配改革、完善稳定长效的多渠道补偿机制几方面提出一整套新机制。其中还明确，基层医疗机构一般诊疗费原则10元左右。

随着保障体系的全面建立，“病有所医”正在成为现实。但整个医疗行业仍有不尽如人意之处。今年1月深圳窗口行业满意度调查显示，24个窗口行业的满意度中，医疗行业服务得分最低。

一些专家认为，更及时、高效、公平的医疗环境，应该成为医改步入深水期和攻坚期后需要努力的方向——这也正在成为不可忽视的重大民意期待。一则“乌龙报道”引起的讨论热潮，验证了民众的这种期待。

近日，央视等媒体报道的“先看病后付费制度将全面推行”消息，引发民众热切关注。有网友在微博上说：“终于到了命比钱重要的时代了。”

但是，2月19日，这一消息迅速被卫生部否认。卫生部官员表示，“先看病后付费”的模式短期内无法全面推行，今年肯定是不可能的，卫生部倡导在有条件地区开展试点，但从未要求“全面推行”，目前也没有具体的推行时间表。

其实，早在2010年，卫生部就在“关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知”中明确提出，各地卫生行政部门要积极稳妥推行“先诊疗，后结算”模式。只不过，受社会征信体系、医保报销水平等各种条件限制，这一模式一直未能大范围铺开，但卫生部支持“先诊疗，后结算”模式的态度十分明确。

“对民众来说，这确实是美好的期待，从大方向来说，医院也肯定应该往这个方向走。”中国医院协会副秘书长庄一强认为，这条“乌龙新闻”被辟谣的过程，恰恰折射出了当前医改存在的最严重问题——虽然“大医改”口号多次被提出，但许多地方还只是在搞“小医改”，只由卫生部门负责，财政局、人社局等关键部门不与卫生系统“同下一盘棋”，如果真要放开“先诊疗，后结算”，医院承担风险，政府财政又不兜底负责，自然无法打开局面。

庄一强告诉记者，实际上，已经试点“先诊疗，后结算”的医院数据显示，这种模式下，逃费的微乎其微，再扣掉医保部分，政府如果愿意兜底，所需资金并不多，“我相信地方政府肯定有这个财力，但他们不一定愿意。”

“医学是技术问题，医疗是社会问题。现在的医改，钱要找财政，职工、居民医保要找人社部门，编制要找编办，价格得找物价局……”在庄一强看来，卫生部门其实只是负责卫生事业的一个技术部门，具体进行医改时，更多地只能依靠真正掌握大权的其他各级政府部门，“这时如果无法取得共识，医改就成了‘小医改’，推行一个新政策尚难，何况要在全国范围内推进。”

北京地区医改被庄一强视为“大医改”的典范。“北京至少形成各个部门在医改上共同发力的局面，这样就能真正推进医改。”庄一强说，而其他许多省市，实际上还只是“小医改”。

记者在财政部发布的报告上看到，2012年北京市医疗卫生支出99.2亿元，增长31.9%。其中，32.2亿元用以支持公立医院改革，建立与服务量和绩效考核挂钩的新型财政补偿机制，着力改善百姓就医环境；27.4亿元用于推进市级公费医疗改革，对城镇医保和新型农村合作医疗基金给予补助；3.6亿元用来开展基本药物专项整治。

早在2009年，国务院便成立由16个部门组成的深化医药卫生体制改革领导小组，由中共中央政治局常委、国务院副总理李克强任组长。“中央的大方向是对的，但是到了地方，医改就不一定真的那么受重视了。”庄一强说，据他了解，许多城市的医改工作由副市长分管，很多工作协调开展起来比较难，“要真正形成‘大医改’局面，各级医改应该由一把手直接负责。”

安徽芜湖几年来在医疗改革取得的成绩颇受认可。一些研究者在分析其成功经验时，就时常提及：“因为他们省市各级医改都是一把手直接抓。”2012年，青海也提出建立医改“一把手”负责制，明确要求各级政府“一把手”要做到亲自抓医改。

“‘大医改’道路还很长。”庄一强说，十八大提出的关于医改的方向很明确，但要实现目标，关键还在于地方怎么落实，“不能光听见楼梯响，却不见人下来”。（王怡波）