作者：温鈊来源：经济观察报 2013-1-22

2013年3月，新医改将届满4周岁。

在这4年中，取消“以药补医”始终是最直接的目标。因为在“以药补医”的背后，潜藏着诸如看病贵、看病难、医疗费用过高、大处方等各种不合理的现象。

在这4年中，浙江、陕西、青海、安徽等省份已全部取消“以药补医”。而取消“以药补医”势必牵动补偿机制、支付方式，以及医务人员收入等各方面的改革。而发展民营医疗机构，与公立医疗机构产生竞争、对照，亦是平衡医疗市场的一种优势手段。

4年医改，改了什么？未来的医改，路怎么走？本报就此访问卫生部医改办副主任、医管司司长张宗久，北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家顾昕，以及中国医院协会副秘书长庄一强，试图勾勒出未来医改的路线与图谱。

补偿改革

医改4年，浙江、陕西、青海、安徽等，已全部取消以药补医，公立医院通过取消以药补医，都在探索着系列综合改革。如北京在取消药品加成、挂号费和诊疗费的同时，按照医师职级确定患者在门诊的医事服务费，北京医保基金对“医事服务费”给予定额报销，每人次40元。

张宗久：在取消“以药补医”制度方面的测算，北京的公立医院采取了调整医事费平移的方法，这种方法实际上是使一个复杂的问题简便易行，而且确实在改善医务人员劳务收入方面入手，拿掉一个大家认为在现阶段不太好的补偿机制，所以做了医事服务费制度。

北京的公立医院改革“以药补医”分了几批走，最长的已经达到半年以上。总的来看达到了取消“以药补医”的目的，次均药品使用量在下降，费用也在下降，医务人员的收入在上升。

总的来看，这项制度取得了很好的效果，通过一些医院的学习交流，大家认为这项制度是行之有效的一项制度，正在落实。

庄一强：以往药品收入占总收入的一半甚至一半以上。现在药品零差率改革，要么提高医疗服务费，要么政府补贴，如果不到位，那收入就更低，好医生会流失。目前的医院改革，难就难在这里。

公立医院改革中，大的医院不容易动，目前看病难的问题中主要是看好医生、好医院难，主要是医生上下不流动，这是重点。多点执业的有效机制目前没形成，大医院的医生不愿下去。

以前盖大楼、买设备、退休人员工资都是医院负担，目前北京的方式是，这些负担被政府拿走了。现在医院只负责运营，对创收的压力会小些，改革成功率也会大些。

顾昕：现在执行的政策叫药品零差率政策，能不能带来“以药补医”的取消，是不一定的。

取消“以药养医”的前提是什么目前尚未搞清楚，在这种情况下推行药品零差率政策能否带来好的效果也不好说。

首先，药品零差率会否带来“以药养医”。药品零差率政策是公立医院和其他一些医院用中标价进货，然后销售价格等于中标价，到了医院账面上原本允许的15%的加价没有了，看起来药品收入的盈余就没有了。

事实上几乎所有的公立医院药品的销售收入或者叫盈余，不仅仅是上面加价的部分，实际上是中标价之下的那部分，才是真正的大头，因为相当一部分药品中标价高于市场批发价这个现实普遍存在，俗称药价虚高。

如果中标价和市场批发价相去不远，低价中标的药，医院基本上不使用。这种情况下，中间的利益显然要被医院以各种方式所占有，所以药品零差率政策能否解决“以药养医”政策是不一定的。

其次，由于实行药品零差率政策，对医院要进行一定的补偿，于是调整医疗服务价格。但对于医疗服务价格和药品价格在整个医疗价格体制中，存在哪些根本性问题、如何改并没有很好的讨论，比如政府是否有必要对所有的医疗服务项目和药品进行定价，是否有必要管制加价率等。公立医院用贵药，是加价率管制造成的，没有管制，他们可能会用便宜药。

支付方式的选择

医院改革有很多综合措施，其中一个重要的措施就是支付方式改革，所谓支付方式，包括医保、患者看病以后付费的整个信息。目前医院的付费方式是后付费，也就是看完病后按照项目来付费，此种后付费的方式，一个好处是容易结算。但一个最大的弊端是容易导致多服务、大处方。而现在的改革就是要控制此种行为，推行按病种、人头等付费，预先告诉患者多少钱。

张宗久：全世界的就医支付方式还没有说哪个方式最好，它得适合病人医疗的需求，比如按项目、按人头，比如总额预付按床日、按病种和药品。

支付方式的进一步发展，还会对门诊支付、慢性病的支付产生作用。但是，它要随着医疗保障体系、社会慈善救助体系和商业保险体系的不断健全去丰富和发展。

支付方式实际上在不断探索，这种探索的核心就是以病人为中心，花好这笔钱，而且还要保障医疗机构可持续地提供比较好的服务。

但是，它可能产生一系列的监管问题，按项目付费的时候，可能是医疗多一点，但是按照总额预付、单病种付费的时候，很多国家都出现过医疗不足和医疗质量安全问题。实际上，我们国家已经借鉴到其他国家一些“过来人”的做法，比如要制定临床路径，建立信息化网络进行监管，要进行实时监控，还要加强第三方评价和患者的投诉管理，这些方面的工作都要做好，为群众提供更加质优价廉的服务。

庄一强：通过支付方式改革，费用能控制，但会导致医疗不足。总额预付是给了医院钱，医院按照科室分下去，当分到每个医生头上，医生月初就把额度用完了，月末就不看病，所以出现了推诿病人的情况。

按病种付费，相当于点菜吃饭，自助餐包干，一个人100元，提供者会在自助餐的菜里面偷工减料，阑尾炎3000元，用便宜的药，剩下的都是医院的。所以不管是总额预付，还是按病种付费，都会导致医疗不足。还需要不断地完善。

顾昕：首先要有个集团支付的制度，集团支付当然是医保机构，也可以叫集团购买医疗服务。集团购买采取打包付费的方式，此方式做得好的话可以彻底消除过度医疗，在此种方式下，超支医疗机构自理，结余归医疗机构。越过度医疗，越挣不到钱。

打包支付不干活怎么办，医疗服务不足，打包款拿到手了。请打包付费的人自己想办法，医保机构作为买单者应该走向专业化，他们对于集团支付的契约如何制定，有三个步骤：第一，要专业地跟服务提供者谈判；第二，专业地制定支付的标准；第三，以专业的方式对提供服务的情形进行监测。也就是说监督，干活少，给钱就少。

医务人员该怎么管

医务人员，是这场改革中不可缺少的一部分。回扣也好，大处方也好，在一个侧面都显示着目前医疗服务人员账面工资的短少。而要想杜绝大处方、回扣等问题，整个改革链条通畅、执行到位，医务人员获得与劳动等值的收入是必然的。

张宗久：公立医院改革提了三个方面的内容，一是回归公益性，二是调动医务人员积极性，三是保证医学事业可持续发展。所有的改革都要有参与者，医务人员是改革重要的参与者，也是给病人做好服务的一个重要的群体。

在改革的文件当中，不论是国家的6号文件还是公立医院改革试点指导意见，都强调要增加对医务人员的分配，在收入分配上要有所增加，通过改革提高绩效。现在缩短平均住院日，减少医疗开支的浪费，这些获得的绩效要进一步加大对医务人员的分配。

同时，也要有一个良好的支付制度，使医务人员更安心地去工作，不必要为经费过多发愁。我们要建立一个良好的保障制度，通过对价格的调整和支付方式的改变，给医务人员创造一个很好的给病人服务的环境。这些都是医改的目标，逐步来实现。

庄一强：医务人员工资结构调整，卫生部文件有限制，现行的情况是医院的总收入的25%左右，给医生发工资和奖金。之后，卫生部又做了一定上浮，提高了30%多。

香港是将总收入的80%给医生发工资。其他进入运营成本。国外大概是60%到80%，运营成本是20%，建设等等都是政府负担。

提高医生的工资幅度是对的，如果收入提高，没必要谈回扣。一旦发现回扣，吊销执照，医生觉得执照比回扣更重要。但目前看，提的幅度还不算高。

顾昕：卫生部副部长马晓伟也曾说医生收入要更多一点，提到40%。我认为没必要对这个管制，政府不用管医院给医生多少钱，医院要加强管理的自主性，法人治理结构要完善，之一就是员工在法人治理结构中有一定的话语权。

人事工资制度要改革，推进劳动合同制，合同中到底给多少钱，是医生和医院自己谈判的结果，是医生凭本事吃饭，赚钱。涨工资是计划体制的结果。

如果实行劳动合同制，医务人员就可以流动。新增员工全部取消编制，已有的按现行，或者放弃进入劳动合同制。

民营医院的未来

关于社会资本办医，卫生部提出到2015年民营医疗机构的床位数要达到20%，目前是10%多一些。也就是说达到20%后，公立与民营的对比是80：20，这是一个悬殊的对比，垄断、竞争仍然无法形成。

张宗久：中国从1989年就开始了境外资本办医的尝试，1994年医疗机构管理条例规定了社会资本办医条件，在准入条件上是一致的，之后的历次改革都出现一些支持的措施。

医疗系统有个成长过程，现在看报表，社会资本举办的医疗机构并不少，2008年、2009年的3000、4000家到现在已经达到了8000多所，很快就逼近9000家。

提出“十二五”期间可以达到20%，是基于现在机构成长的态势，按照现在的政策支持和它的诊疗量发展趋势，能达到这样的要求。

民营医院周期有十多年时间，它的诊疗量发展非常快，一是门诊诊疗量，二是住院量，还有一批很好的机构已经达到相当的水准，已经有一批相当于三级医院的民营医院成长起来，如武汉的亚洲心脏病医院、广东复大医院、南京同仁医院、西安高新医院，其中有合资合作的，还有获得国家重点专科的。

庄一强：现在说多元化办医，就是在现有金字塔边上，再建另外一个金字塔。另一个小金字塔，提出到2015年民营医疗机构的床位数要达到20%，公立的金字塔未来就是80%。

但学界有讨论，认为20%不够，公立的应该占到市场的50%到60%，民营的占到40%到50%，

目前，公立医院要改革，最重要是要打破公立医院的垄断。所以，50%到60%才是打破垄断的一个分界线。因为，民营医院在规模结构上有一定抗衡，到40%、50%的时候，才能与公立医院抗衡。

但公立医院占比从目前的90%到60%需要一个过程，个人觉得，公立与民营的比例到“十二五”可以达4：1，“十三五”达到7：3，到“十四五”才是6：4，这是一个逐渐的过程。

顾昕：过去的五年内，民营医疗机构发展平平，鼓励半天没太大效果。主要问题是，不同医疗机构是否在同一个一视同仁的制度环节中生存，如果一视同仁，这个多那个少无关紧要。

现在的一些游戏规则，使得民营医院发展滞缓。

第一个制度与人有关，民营医院能否赚到钱，取决于医疗保险，没有医保，取决于中国有无富人。服务普通老百姓的民营医院就得成为医保定点，现在政策上没多大障碍了，但很多具体细化措施尚缺，导致政策很难落地。原本社会上对这些民营医院有很多歧视，最近两三年缓慢地消除了一些，但对营利性民营医院的歧视还存在。一是在发票环节，二是不同地区的医保部门能不能报销，方法是否统一的问题。

医疗服务供给也与人事制度有关，如果按照统一的合同制，都可以流动，民营医院就可以找到好医生。现在洛阳搞医疗机构民营化改革，因为没有编制，医生们给市政府提出要求，可以民营化，坚决拥护，但希望保留编制。政府官员想办法，只好出具证明，承认在民营医院工作时是有编制的。所以说，人事制度改不好，民营医院发展前景不乐观。

来源：http://www.eeo.com.cn/2013/0121/239108.shtml