来源：医药经济报    2012-06-15

“今年医疗保险支付制度改革的重点是全面开展总额控制，把总额细化分解到每一个医疗机构、每一个结算周期。”6月9日，人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏在“2012第八届中国健康产业高峰论坛”上表示。

3月下发的医改“十二五”规划提出，通过医疗保险支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制费用过快增长的责任。

姚宏表示，63号文件为医疗保险付费改革提供了总体思路，明确了付费方式改革的方向，即结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付；在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病保障探索按病种付费。

今年以来，各地都开展了付费方式改革的探索，但是引起的争议也很多，尤其是总额预付机制带来推诿病人等问题使很多人感到担心。

“国际上许多国家医保支付方式已从‘按服务项目’模式逐步转为‘综合模式’。支付方式改革的目标是提高医院服务效率，控制不合理医疗费用的增长。”礼来中国副总裁邢军博士表示：“总额支付制成功的关键因素包括制定详尽的前期策划和合理的激励机制。”

总额预付势在必行

“国际上，总体来说，支付制度改革的趋势是总额控制下的综合性付费方式改革，保方和供方共同分担风险和责任。”姚宏表示，强化总额预算管理和控制，住院是向按病种付费发展，门诊是向按人头付费发展。

“但是，总额预算管理不等于总额控制。”姚宏解释说，总额预算是根据预算对医疗机构提出要求，把整体的发展速度控制在国家经济社会发展能力之内，而医疗服务也要控制在这个范围内加以解决。否则，医疗服务体系就会崩盘。

“按项目付费和测算任何时候都是必要的。”姚宏强调，付费标准要在测算的基础上，通过谈判协商确定。从近期看，在测算的时候要“承认既往”。从长远来说，要以收定支。

当前医疗服务价格混乱，这会给“以收定支”带来挑战。因此，近期必须承认既往，进行总额控制。姚宏表示：“假如我们把医院看成一个免税的高科技企业，那么绝大多数医院自身运转是良好的，因此，承认既往、基于过去病人的流量和服务质量水平来采取总量控制，是有它的合理性的。同时，这种方法也可以调动医疗机构的积极性，使医疗机构向内涵要效益，提高医疗质量。”

姚宏指出，各统筹地区与各种付费方式都要实行总额控制，中央制定一个大框架，地方进行探索。逐步建立透明公开的总额控制谈判机制及总额控制下的医疗质量控制和管理办法。

至于监控方面，姚宏指出，要根据付费方式改革要求，实现医疗保险监管重点的转变。建立卫生经济学评价体系和标准。

“上海模式”引争议

作为全国最早实施总额预付的省市，上海走上这条道路纯属偶然。2001年1月，上海的公费医疗制度和劳保医疗制度被废除，实现全面并轨，推进职工医保制度改革。当年医疗费用的增速在30%以上，基金收入和支出压力加剧。

上海市人力资源和社会保障局局长周海洋指出：“在这种情况下，我们不得不考虑这个制度的可持续发展，就是要探索研究医保基金的筹集和经济发展是否相适应，如何与我们的支出控制相协调，在这样的背景下，我们开始探索医保支付制度实践。”

从2010年开始，上海市的二级医院全面实行总额预付，三级医院的总额预付从2009年的3家医院发展到现在全部三级医院都实现总额预算和预付。

周海洋指出：“为了调动医院的积极性，我们还注重搭建管理平台，促进公开协商。”

在这样的机制下，上海医保费用的快速增长得到了有效地遏制。从数据上看，2002~2011年，医保基金收入年均增长15%，支出年均增长12%，总体保持平衡。

“费用虽然增长放缓，但这几年我们的医保报销水平在提高，同时我们也有效地控制了参保人员的个人负担。我们把节约下来的钱用来提高保障水平，同时控制了支出的增速，并减轻了老百姓的负担。”周海洋如是说。

近年来，针对上海支付改革的争议也日益增多。对于外界的非议和指责，周海洋坦陈：“上海付费方式也存在一些问题。一是预算安排的科学性、合理性问题，这方面存在不足。这主要是因为预算的安排是用历史数据，是根据以往的历史数据形成的。二是预算增长的合理性问题。三是预算的管理会因为情况而变。四是对我们的考核评估还缺少管理办法。最致命的问题是合理控制也会带来负面影响，产生推诿病人，包括红发票的问题。红发票就是让老百姓去用医保支付费用以外的药和器械。”

眼下，全国都要实行总额预付制度，对于近些年的经验得失，周海洋有很多感受，他指出，实施总额预付制度在实际操作中要尽可能做到“三个避免”，这是根本的禁区。首先，避免自己做不到的。如上海一直是自由就诊，因为没有实行初级的定点，所以并未尝试按病种付费。其次，医保要避免孤军作战，医药是一个很复杂的社会系统工程，医保只需管住大的方向，千万不能以为我都能搞定，其实是搞不定的。第三，避免对医疗行为的直接评判。

北京经验最丰富

与上海市相比，北京市启动DRGs（按病种分组付费）试点显然是厚积薄发。

北京市卫生局巡视员邓小虹指出：“北京之所以采取了DRGs付费方式，是源于有这样的工作基础。早在1988年，北京市就率先成立了医院管理研究所，并联合当时北京地区10所最大的医院，包括北京的协和医院、301医院来做DRGs工作。”

以前医保基金的支付压力不大，因此DRGs在北京市一直没有很大的进展，直到这一轮付费方式改革启动，北京市才最终作出抉择。

邓小虹表示：“我们之所以能够推动这件事，有一个非常重要的原则，就是承认现状，按照现状付费，一定要达到多方共赢，让医院有利益，病人不增加付费比例，医保能够承担这样的费用，三方共赢才可以实现改革。”

从2011年开始，北京市就开始实施付费制度改革试点，首先选择6家三级甲等综合医院，试点范围暂定108个DRGs组，大概占到目前医院住院病例的40%、费用的50%。

“截至今年5月31日，我们的试点还在逐步理顺，医院和医保部门的管理流程都在逐步理顺，6家医院陆续进入试点。目前按DRGs付费的病例数也在逐步增多，到上月底共有16039例，覆盖了106个DRGs组。

从实施的情况看，DRGs运行效果十分显著。邓小虹指出：“与此同时，对所有医院的出院清单按照发改委定价成本进行了监测，医院平均医疗支出下降了18%，政府没有多掏钱，老百姓也没有多掏钱，医生却可以挣到钱，可以补充给医务人员，真正体现他们的劳动价值。”

北京DRGs的初步成功使得大家期望DRGs能够向全病种覆盖。而向全病种覆盖的基础就是建立实用的分组器。

邓小虹表示：“由于DRGs分组器是建立在现在的付费结构上的，那么改变付费方式以后，医院在内部控制成本的过程中，费用结构会发生变化，我们还会继续追踪这些费用的变化，不断地调整分组器。”