2012-03-12  来源：中国产经新闻报

3月5日,在十一届全国人大第五次会议上,国务院总理温家宝在政府工作报告中回顾和总结了2011年的医改成果,并明确了2012年的医改任务。

迄今为止,我国的医改已经进行了两轮。一次始于1997年(已经结束),一次始于2009年(还在进行中)。15年过去了,医改确实取得了很大成效。例如,医保覆盖率得到极大的提高,基本药物制度也在不断完善。但这些都只是在医改的浅水区内徘徊,迟迟无法触及“以药养医”这个病根。

全国政协委员、卫生部副部长王国强在接受记者采访时说了这样一番话:“破除‘以药养医’是十二五医改的总体要求,不是卫生部一家能解决的,需要众多部门配合推行完成,同时涉及到很多方面。破除‘以药养医’是一个系统工程,需要政府增加投入,同时改革支付方式,并调整医疗收费的价格,提高医疗服务的水平,这几个环节共同作用,才能收到效果。”

从这番话中似乎也可以读出这样的信息:医改很难,要想有所突破,需要多部门协调配合,共同推行系统性的改革。那么,我们不妨细数下医改共有多少难点。

“黑衣天使”?

我国基本药物制度已经建立,而且在不断的完善中。但老百姓们发现,基本目录每新增一项,医生药单里就会消失一项。对于这一点,拿着医疗本去看过病的老百姓们恐怕都深有体会。

很多老百姓简单地认为,药单是医生开的,检查单子也是医生开的。老百姓看病难、看病贵的罪魁祸首就是医生。医护人员在他们心中的印象不断变坏,怨言四起。

全国政协委员、中国医学科学院整形外科医院教授李森恺回忆称,多年前,也是在两会期间,有人专门在报纸上画了幅漫画,将医生的白工作服染成黑色,谓之“黑衣天使”。

不过,“黑衣天使”们也是一肚子委屈。全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨关节二科主任温建民在接受媒体采访时表示,与工作性质、强度相比,医务人员薪酬普遍偏低,医生的劳动价值没有得到合理正当的体现。“以中医为例,针灸一把才4元钱(我国的医疗服务费是限定的),你到发廊理个头又多少钱?一个老专家干一辈子,挂号费还不够买个西瓜,这能说是正常的吗?这对医生是公平的吗?”

全国政协委员、中国医科大学附属一院副院长尚红在接受记者采访时表示,公立医院的编制问题也非常不合理。当前,绝大多数公立医院仍然按照1978年卫生部颁布的编制标准,20余年未曾改变过。

随着公立医院改革的深入推进,便民门诊、优质护理等工作大大增加了医务人员的编制负荷,原有编制配备早已不能适应现有需求。大量的编外人士开始涌进公立医院。在我国现有体制下,编内外人员在工资收入、养老待遇等方面存在较大差别,“双轨制”甚至“多轨制”的用工政策不能实现同工同酬。换言之,编外人士的工资、福利待遇比编内人士还要低。

温建民认为,政策一方面限定了医疗服务收费,一方面又在卖药上开了口子,无疑是在把医生往邪路上推,“没有谁比医生更不愿意在看病的时候还算计着能从多开药中提成了。这是一种折磨。但医生也要养家糊口。”

李森恺在接受媒体采访时也称,从心理学上讲,人都是渴望被认可的,没有人希望天天被辱骂。医生也不是不知道老百姓对大处方很有意见。不过,杜绝的办法不是辱骂、指责医生,而是要对医生合理的要求给予满足。

诚然,白衣天使中存在害群之马,但他们中更多的人是为体制背了黑锅。要想把“黑衣”彻底漂白,还需要从体制上动刀子。

体制沉疴

我国医疗体制最大的弊端是“以药养医”。

“以药养医”始于1954年。目的是以医生的劳动来实现药品的高附加值,以药品的高利润拉动医院的经济效益,维持医院的正常运转。当时,医疗机构实行收支两条线。医务人员工资由财政全额负担,收入和医院收入没有直接关联,医院没有分配收入的权力。再加上各级政府财政充裕,上个世纪80年代以前这一政策并未造成不良影响。

改革开放后,政府不再对医院进行预算包干。而是改为国家对医院的经费补助准备实行“全额管理、定额补助、结余留用”的制度。这一政策调动了广大医务工作者的工作积极性,缓解了当时看病难、手术难、住院难等问题。但也因此产生了过度治疗、开大处方等问题。

自此,“以药养医”开始变成医院创收的工具。央视《每周质量报告》揭示的医院从患者身上收取的利差曾一度让人瞠目结舌。一支出厂价格为0.6元的克林霉素磷酸酯注射液,患者在医院要花费20倍的价格购买。老百姓看病贵,也由此而来。

长此以往,“以药补医”这个链条上形成了庞大的既得利益者,包括地方相关部门、药厂、医院、医生等等。而他们也成为了新医改的最大阻力。

早在2010年,我国就开始为破除“以药养医”专门进行了公立医院试点改革。虽然成果验收工作才刚刚开始,但多位参与过实地考察的专家都表示,试点效果实在是差强人意。

中投顾问医药行业研究员郭凡礼在接受记者采访时表示,试点改革无法推进的原因在于无法打破既得利益者的阻碍。“以药养医”实行多年以来,公立医院改革试点难以完成破冰之旅,就因为触碰到既得利益集团的利益。

地方政府缺乏改革动力,能拖就拖。“中央想的是让地方自己试点,自己找办法进行公立医院改革。而地方政府则希望中央能拿出一个统一的方案。两方还在博弈。”郭凡礼说。

公立医院对新医改则是保持一种冷漠的态度。因为新医改的推行势必会使其收入减少、利润降低。目前我国医院及医疗机构的收入来源主要有三部分:药品的销售收入、政府财政投入以及医院的诊疗服务收入。其中药品的销售收入是医院收入的大头。一些三甲医院的药品收入已经占到总收入的一半。

医改后,一直依托于药品销售而生存的医院利润急剧下降,这显然让医院及医疗机构不满。“说严重一点,公立医院在有些时候其实是反对医疗体制改革的。”郭凡礼称。

想要突破既得利益者的阻碍,就要找到能够代替“以药养医”的补偿机制。很多人把目光盯向了财政拨款。全国政协委员、中华医学会专职副会长吴明江在接受记者采访时表示,政府要切切实实履行政府举办医疗机构的责任,加大对公立医疗机构的投入。

但问题是,国家财政是否有能力支撑这样庞大的支出呢?

财政缺位

医疗事业在我国一直被定义为公益性事业。旧医改中的提法是,“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业”。新医改中则称,“坚持公共医疗卫生的公益性质”。

这样一种定位决定了我国的公立医院要吃“财政饭”。医院或者医疗机构仍然属于政府部门经营与监管,在这种情况下,医院不管盈亏都有政府财政补贴。

但与之对应的是,我国财政对医药方面的补贴一直存在缺口,而且越来越大。全国人大代表钟南山院士表示,西方国家对医药方面的投入占GDP的比重为10%左右,美国最高达到16%,发展中国家一般是6%-8%,中国仅为4.8%,缺口比较大。

“中国95%的医院都是公立医院,但是中国财政拨款只能养活不足50%的医院。部分医院甚至只能拿到10%-20%的运营资金。”知名民间医改研究人士、广州市方甫生物科技有限公司董事长邹文春在接受记者采访时说。

这种现象在县医院尤为显著。据了解,2011年,全国县级医院的开支是 2278 亿元,但国家的投资是 130 多亿元,仅为 6%。2010 年,县医院人员的工资是 432 亿,国家给的只有 132 亿。而这也是“以药养医”变味的主要原因之一。

谈及解决之道,看起来似乎也简单。既然公立医院吃“财政饭”,那么国家加大财政支出,问题就迎刃而解了。但是国家财政是否真那么富余呢?

粗粗来看,我国的财政似乎并没多大的问题。在刚刚过去的2011年,我国全年财政收入首次突破10万亿元大关,同比增长24.8%,创下历史新高。但是,在2012年,财政收入的增速势必会下滑。

国务院总理温家宝在政府工作报告中刚刚下调了我国GDP的增速,这是8年来首次降至8%以下。整个“十二五”期间,GDP的增速将保持在7%左右。这就意味着,今后我国政府工作的主要目标是调结构、转方式。在调结构的过程中,也势必要压缩一些产业,甚至关闭一些企业,而这些因素都将影响税收。同时,为调节收入分配结构,我国甚至还要出台一系列的减税政策。

在收入增速降低的同时,支出则要面临较大压力。首先,财政要投资扶持产业结构的转型,扶持战略新兴产业的发展,扶持自主创新。其次,在环境保护、资源补偿、大江大河治理等方面的财政支出压力也较大。最后,基本公共服务的供给,如教育,社会保障等事关民生的支出都为财政支出带来巨大压力。因此,涉及医疗卫生领域的支出恐怕不如想象中的乐观。

尽管卫生部部长陈竺在提出了“2015年所有公立医院取消‘以药补医’”的宏伟目标,但钟南山对此并不抱有期望。“投入这么少,还要医药分家,根本做不到”。

堤内不足堤外补,面对财政拨款困难的现状,是否可以考虑让更多的社会资本进入到医疗领域呢?

民营之殇

公立医院改革的关键点在政府工作报告中已经提及。那就是推进公立医院改革,实行医药分开、管办分开,破除以药补医机制,鼓励引导社会资本办医,加快形成对外开放的多元办医格局。

鼓励引导社会资本办医并非第一次被提到。2011年12月份,我国曾专门出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》。文中明确指出,鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构,鼓励社会资本参与公立医院改制,允许境外资本举办医疗机构,简化并规范外资办医的审批程序。国家对社会资本举办的非营利性医疗机构,与公立医疗机构一视同仁,同等待遇,享受税收等优惠政策。

不幸的是,这些政策在执行中出现了偏差。民营医院还是未能摆脱“二等公民”的待遇。 “政府给了民营医院好政策,但永远都隔着一道玻璃门。看似都给你了,可你就是摸不到。”一位民营医院院长这样说。

民营医院的第一个不公平待遇在于财政拨款。每年公立医院都能从国家财政中获得至少10%的补贴。民营医院则只能眼巴巴地看着。“这是不公平的。因为它带有很多公益、慈善性质,例如承接了县里的工伤保险、体检等公立医院不愿做的项目。但国家的投入,包括项目的投入对民营医院都是封死的。”全国人大代表、贵阳医学院附属医院副院长孙诚谊说。

第二个不公平待遇在于税负。公立医院天然属于非营利性医疗机构的范畴,可以长期享受免税的优惠。而民营医院很难争取到“非营利性”的金招牌。虽然现有的政策规定,民营医院可以根据“自愿选择与政府核定相结合”的原则来定性,但在实际操作中很难。

山西黄河医院院长王建荣表示,民营医院需向工商税务缴纳5.625%营业税,25%的企业所得税等等,这些通常占到医院总收入的7%-8%(据统计,医院的平均利润率仅为10%)。此外,医院还要承担员工工资奖金、社会保险、水暖电费、广告费等。这些都是大手笔的支出。“一元钱要掰成分八份花,难啊。”

第三个不公平待遇是医保资格。对于医院而言,有没有医保定点以及新农合资格就是他们的生死符。民营医院进入医保定点单位的速度一直非常缓慢。据最新数据显示,直至2010年,上海1379家民营医院进入医保的才有58家,仅占民营门诊部的8%,而这个数据在1999年已是23家,也就是说,每年平均仅有3家获批。

没有政策倾斜,很难吸引资金和人才的流入。缺乏“养分”的民营医院自然无法茁壮地成长,只能在寒风暴雨中瑟瑟发抖,随时都有死亡的可能。

郭凡礼认为,民营医院的发展桎梏主要还是体制。只有把“玻璃门”砸碎,把“天花板”拆掉,建立真正的公平公正的环境,公立、民营才在同一个起跑线竞争。

路在何方?

新医改要想取得突破性进展,就需要建立对医生的补偿机制、改革体制桎梏、弥补资金缺口等,面对这些艰巨的任务,我们不禁感慨:通向成功的医改之路究竟在哪里?

医改到底是走市场化之路还是公益性之路一直是业界争论的焦点。政府主导派认为,要让公立医院回归公益性质,就要加大财政补贴力度,建立公立医院财政补偿机制。市场派则认为,公立医院不应该再回到计划经济时代,应在产品的供给上鼓励市场化的竞争,促进效率,让价格回归理性。财政补贴的方向应是补给患者,提高患者的购买力。

政府主导派的担忧来自于他们认为一个完全实现市场化的医疗领域并不必然能带来医患双方的信息对称。那时,民营医院的医生也同样可以以“大处方”、“过度检查”等方式来牟利,成为药品供应商的“托儿”。

政府主导派的担忧似乎并非空穴来风。偏向于市场化改革的旧医改就曾经让老百姓“看病更贵、看病更难”。2011年11月份,卫生部部长陈竺曾在演讲中称,市场手段在社会服务领域往往失灵,过度市场化造成的后果就是“看病难、看病贵”。

邹文春是市场化的坚定支持者。他不认为“看病难、看病贵”是过度市场化造成的,而过度市场化本身就是个伪命题。中国过分偏爱、依赖公立医院的指导思想一直没有变过。

《21世纪经济报道》的一篇评论也称,过去我国医疗卫生事业确实碰到了很多问题,但罪因不在于市场化,而在于“四不像”的伪市场化。国家既无足够投入,又不愿放手让民企成为市场主体。一边管制价格、管制供给、把医疗资源集中在大城市大医院,一边又默许公立医院、药厂追逐经济利益。据官方统计,规模以上医院门诊量90%在公立医院,住院91%在公立医院。“看病难、看病贵”的根子不在民营医院上。

邹文春认为,在财政拨款不足的情况下,政府主导、公益性之路是走不通了。开放医疗市场,引进社会资金将是推进医改的唯一选择。“这就要求政府下大决心,改变‘大公无私’的指导思想,不再过分偏爱和依赖公立医院。把公立医院和民营医院放在一个平台上,营造公平公正的市场竞争环境。”

在具体操作中,我国可以对部分公立医院进行产权制度改革,通过拍卖、出售其国有股份等形式将其转化成赢利性股份制医院,所得资金全部用于补贴存留的非赢利性公立医院。如此一来,财政负担减小了,公立医院可以获得充足的资金支持,医生也可以享受更高的工资水平和福利待遇。

民营医院则可以通过有偿向政府提供基本医疗服务,和向社会机构、居民个人提供“超基本”医疗服务来获取生存的空间。“在充分的市场竞争环境下,上有政府监管,下有患者理性消费、用脚投票,医疗费用只可能呈现下降趋势,不会出现持续暴涨的现象。”邹文春说。