2012-03-14  来源：中国日报

几十年来,安徽黄山市竹林村农民谈士进一直不愿意去当地的新塘镇卫生所看病。每次生病他都跑到5公里之外的一家公立医院去。

在这位76岁的老人看来:“社区卫生服务中心的医生态度很差,开的药又很贵。”有一次,他问那里的医生能不能给他开一些便宜的感冒药,医生居然冲他嚷嚷了起来。

最近几年,情况发生了很大的变化。安徽省建立了一个药品采购平台,为乡镇卫生院规范了近600种基本药物的价格。全省基层医疗机构的药品收入平均下降了大约40%。

自2009年新医改方案公布以来,医药卫生体制改革已经推行了三年。专家认为,目前医改进入了一个关键阶段,特别是在公立医院改革领域。

在今年2月召开的国务院常务会议上,温家宝总理敦促有关职能部门在“十二五”期间把积极推进公立医院改革,破除“以药补医”机制,深化补偿机制改革作为工作重点。

对此,卫生部部长陈竺在接受记者专访时表示:“解决目前公立医院运行中存在的困难和问题,迫切需要建立科学合理、制度化、规范化的补偿机制,既要能够破除‘以药补医’机制,改变公立医院的逐利机制,又要有利于调动医院和医务人员的积极性。”

陈竺表示,政府在“十二五”期间要全面推进县级公立医院改革,以破除“以药补医”机制为关键环节,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革。

江苏省镇江市是全国医改首批试点城市之一。根据国家相关政策,医疗卫生机构过去可以在药品采购价格上加价15%再销售给病人,药品收入在医院总收入中占了很大一部分比例,镇江也不例外。

以该市京口区健康路街道社区卫生服务中心为例,2005年中心的总收入是1884万元,其中药品加医疗占总收入的92%,财政补助占8%。2007年,镇江开始实行药品零差价,现在以省级为单位对基本药物进行统一招标采购。社区卫生服务中心不得提高药品销售价格。

当地医保机构根据各社区卫生服务机构的就诊人头、慢性病有效建档人头来确定总额预算指标,对超支部分不予补偿。该市医疗保险结算中心主任李一平告诉记者,镇江2011年对医保资金的总额预算是8亿多元,预算金额和财政补贴每年都在上涨。

健康路街道社区卫生服务中心所在的社区有8.6万人口,去年该中心的毛收入近5000万元,其中财政补贴占21%。

卫生部部长陈竺强调,要进一步落实政府对公立医院的投入政策,包括对基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等领域的投入。

然而,对很多公立医院来说,财政补贴在医院总收入中只占很小一部分。据北医三院院长陈仲强介绍,2011年该院业务收入达22.5亿元,国家给该院的拨款只占流水收入的5%。

如果把购置药和耗材这部分拿掉的话,北医三院真正能够提取出来、维持医院运转的费用大约是八九个亿。这些钱用于支出水电气、人员经费、大型设备购置、教学科研等等。

陈仲强认为:“国家应该增加对公立医院的投入,对医院的基本运营成本全额拨款,而且要纳入正常的渠道。5%肯定是不行的。”在他看来,病人不应该为医院的教学、科研等公益性项目买单。

除了增加政府投入以外,卫生部长陈竺表示,公立医院取消以药补医后减少的合理收入或形成的亏损,应通过调整医疗技术服务价格等途径解决。

专家认为,医务人员的劳务价格在我国长期偏低。镇江的医疗技术服务价格还是2005年江苏省统一制定的,从那时起到现在已经7年了,一直没变过。而与此同时,消费价格指数却一路上涨。

经过反复讨论,镇江市卫生局做了一个提高医疗服务价格的方案,报给江苏省物价局,准备调整护理费、手术费、诊疗费等。一旦方案开始执行,三级医院的一级护理费将从10元逐步提高到45元。

这个方案能否被当地群众接受目前还是个未知数。据当地医保人员介绍,国务院办公厅去年发了一个文件,让政府举办的实行基本药物制度的基层医疗卫生机构收取一般诊疗费,标准在10块钱左右,同时取消挂号费、诊查费、注射费等。镇江开始实行这个政策以后,老百姓意见很大。于是当地政府又调整政策,10块钱的一般诊疗费里医保掏9块,个人只掏1块。

陈竺表示,改革医院补偿机制只是公立医院改革中的一项内容。为达到预期目标,在推进补偿机制改革的同时,医保经办机构和卫生监管部门也要加强对医疗服务和医疗费用的监管,并把它们作为绩效考核的重要指标。

2010年,上海市闵行区卫生局构建了一个区域性卫生信息的监管平台,对涉及医疗质量、医疗安全的一些关键环节的数据进行实时采集。通过这个平台,政府官员能够对各医疗机构进行监督管理和考核,比如监控医生使用抗菌药物的情况。

平台建立以后,医疗卫生监管中心定期出一份监控分析报告,一般是一个季度左右。报告不但能起到警示作用,而且是政府对医院财政拨款的主要依据之一。

2011年,闵行区卫生局对公立医院的总体拨款有4亿多元。医保机构给每家医院都下达了预算目标和评价指标,包括门诊均次费用、抗菌素使用等等。如果没有达到目标,医院拿到的政府拨款就会相应减少。

闵行区卫生局局长许速认为:“政府就是要做强监管。实行监管以后,政府再建立拨款机制,卫生改革就成功了。现在的问题是政府监管不到位,医疗费用是没法控制的。”

镇江对公立医院的补偿机制与闵行有相似之处。该市建立了一套总额预算下的以就诊人头为核心的付费制度。对那些给病人开药过多的医院,政府将减少对它们的财政补贴。

镇江市卫生局局长林枫说:“我在医院当院长的时候,医生开药超出比例的部分,我100%地惩罚。你多开100块,我罚你100块。有人说医生拿回扣,那100块钱的药你能拿100块的回扣吗?所以说,对医生不仅要调动积极性,还要对他有约束。”

林枫不赞同完全取消药品加成。他说,药品本身有成本,比如损耗、药事劳动力成本、医院后勤人员、行政人员的待摊费用、库存财务成本等等。这些成本加在一起,应该是医院药品采购价格的8%左右。所以,他认为药品加成8%是比较合理的。在他看来,付费制度不光是用来控费,还能推动资源配置。

根据镇江市的医保政策,在社区医院就诊,个人只须支付10%,医保支付90%;而在三级医院就诊,个人需要支付40%。于是越来越多的病人开始流向社区医院。

以健康路社区卫生服务中心为例,该中心的门诊量已经从2005年的16万人次涨到了2011年的近37万。据中心副主任朱琛平介绍,尽管门诊量翻了一番,职工却只增加了36个人,远远满足不了不断增加的基本医疗服务量和公共卫生服务量。