来源：搜狐健康     2011-12-23

[作者简介] 刘国恩，北大光华管理学院经济学教授。

[主要观点] 通过机制上的改革，激发公立医院医务人员，包括院长和医生团队，激活他们的动力，转换公立医院人员的角色，完成从行政化单位人向职业化社会人的转换，形成劳动力市场。不管是院长、科室主任还是医生都变成职业人，形成全社会的服务平台，这是最重要的机制转换。

不管是从过去三年来看，还是从2011年一年的时间来看，公立医院作为五项重点改革，确实要比其他四项重点改革的步子要慢一些，虽然这个不是我们所希望看到的，但是我个人认为在预期之中。因为近期五项改革，只有公立医院本身要触动体制改革，改革难度可想而知。

　　公立医院改革的目的是什么？在这个问题上我们真的是讨论了很久，全社会没有一个高度的共识。有些人说公立医院改革的目的是维护提高公益性，我不认为我们一定要去否定这个说法，但我认为这个说法对公立医院改革本身并没有太多帮助。

　　作为一个经济学家，我认为公立医院改革的核心目的在于解决中国医疗服务供不应求的问题。我们需求在总量上远远超过医疗服务的供应，缺口很大，公立医院改革的核心目的是解决这个缺口问题。如果我们认同这个公立医院改革的核心目的，那么改革的目标就很清楚。公立医院改革的目的一定是提高医疗服务的供应能力。

　　服务能力的提高，有如下几个途径：第一，扩展服务平台，来看病人等待的时间少一些；第二，服务流程缩短，提高服务效率；第三，结构调整和优化。在大型公立医院里，有50%的病人是不需要到那里看病的，如果我们能够通过制度安排，把这50%的人引导到他们该去的地方，医疗供应能力也可以提高。 怎么来实现这个目标呢？那就是“内增活力，外加推力”。

　　“内增活力”，通过机制上的改革，激发在公立医院内部医务人员，包括院长和团队，激活他们的动力，转换公立医院人员的角色，去行政化，形成劳动力市场。从行政单位人向职业化的社会人转换，不管是院长、科室主任还是医生变成职业化，变成全社会服务平台，这是最重要的机制转换。我希望关于内增活力能够在一定程度上引起政府部门的重视，能够从意识形态抽象的公益性的讨论当中挣脱出来，务实一点来考虑公立医院人员如何能够通过机制体制的变革，最后达到李克强副总理作为国务院医改领导小组组长讲的内增活力这么一个目标。

　　“外加推力”，所谓外加推力那就是在体制外引入社会力量。作为社会力量要进入公立医院这个领域，那就存在两个方面的限制：一个是准入条件，一个是进来以后的发展条件。关于准入和发展条件，我今天不做多的阐述，因为在2010年12月份国务院下发58号文已经讲的非常系统，现在主要问题是如何更好落实国务院2010年58号文的问题。

　　要强调的一点就是，我们在理解落实“外加推力”这个关健词的时候，往往犯一个形而上学的错误。我们响应58号文的精神，鼓励动员社会力量办医，但是仍旧在现行区域卫生规划前提下来做，区域卫生规划在中国搞了几十年，新中国建立以后我们区域卫生规划每个地方、每个城市需要多少人、需要多少家医院、多少个设备来做等等。在区域卫生规划前提下引入社会力量，比如说北京市，北京市区域卫生规划一看人均多少配备已经够了，这个地方不要再来了，你去北京以外。这么来理解区域卫生规划就太形而上学了，和社会发展和新阶段的要求完全抵触。

　　中国发展到今天，区域卫生规划真的要与时俱进。区域卫生规划这套东西在过去长达半个多世纪里面，在没有市场经济条件下形成的，那个时候市场经济没有发挥作用，只能靠政府行政规划人均配备多少以后，把公立医疗机构配备下来。我们引入市场经济，区域卫生规划这套理论要与时俱进，那怎么办？就是政府和市场力量如何重新配置。这一点我们应该真正认真的思考，社会力量和政府力量如何最佳的配合，来完成医改的使命。

　　亚当斯密在《国富论》里面，讲到政府和市场如何配置资源，他讲凡是有市场规模的地方，市场条件能够让非政府的力量运行的很好，那么政府的力量就相应从那儿撤出来。政府的力量资源配置市场规模目前非常狭小，把200多年前经济学鼻祖讲的话，应用到今天的现实，重新来诠释区域卫生规划，我觉得就很清楚，我们现在的认知水平不应该低过亚当斯密时代的水平。

　　北京如何引导社会力量进来，应该想办法从北京市里面市场规模最好、最大的地方逐步让位出来，让社会力量进来。政府力量该做什么？就是做市场力量很小，市场力量发挥不了作用的地方，政府财政钱往那些地方兜底。

　　我们理解58号文不能仅仅停留在允许、欢迎、鼓励社会力量进来，要强调并不是简简单单允许别人进来，进来还要支持它、发展它。

　　第三个，就是分级诊疗，结构优化和结构调整。中国医疗结构优化，一定把优质资源从上往下调，中国以前并不是没有做过，一直在做，包括大型医院晋升职称通过各种各样的手段，但是做了几十年下来，我们发现效果是非常有限的。

　　现在我们启动非行政手段把优质资源引导到下面，从三甲医院到社区，要把三甲医院医务人员解放出来，中国一直在实施一个医生在一个机构执业，使得优质医生一定只待在大医院，形成优质资源的集中分布。

　　医生多点执业不是一对一，不是把协和大夫调到社区，应该是社区专家名医为旗帜的团队，服务团队把大量常见病、多发病、慢病管理通过这些团队留在社区，把重症病人和危重病人送到三甲医院。不是点对点的关系，而是点对面的关系，是一个人对一个团队的关系。这在中国以外大多数发达国家都是运行了很久的现行模式，不是什么创新，这不需要创新，走出去看一看就知道了。

（根据刘国恩在“搜狐?长策医改论坛”的发言整理，未经本人审阅）