来源：新医改评论    2015-1-12

2014年9月，国家商务部等六部委联合发文，明确要“采取多种方式推进医药分开”，并提出了各相关政府部门的工作内容，医药行业终于等来了盼望已久的春天。

但是，多年来，由于受到利益格局、政策机制、理念定位、思维差异的影响，各级政府及相关部门对此却没有正式的呼应和具体的部署。除了2011年商务部颁布的《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015年）》之外，医药分开已经沦落成为一句官话、套话、空话，也有人以医药分业、医药分工、医药分离、医药分家、医药分利等名目，实行其偷换本质概念、阉割真实含义的“语言腐败”，以达到抽象肯定、具体否定的目的。更有甚者，一些清醒地认识到医药不分弊端但由于利益而不愿实施医药分开的人，也揣着明白装糊涂，假借医药分开之名，只在零差率、取消药品加成、收支两条线、药房托管等虚假医药分开上做似是而非的文章，千方百计地保留医药不分的真正体制性、机制性危害以及由此造成的既得利益。

所谓医药不分，就是在实践中把医（医院的药品采购权和医生的药品处方权）和药（病人的药品购买权）合在一起，就是医院卖药。医药不分产生的合法经济后果是药品差价用于补偿医院费用，医药不分产生的不合法经济后果是形成药品采购回扣、药品处方回扣和遴选药品配送商时的返点返利等商业贿赂。后者比前者更恶劣！现在各种形式的虚假医药分开，之所以称之为虚假，就在于它们都只是取消了医药不分的合法经济后果，却保留了医药不分的不合法经济后果。这已是分辨真假医药分开百试不爽的试金石。

医药分开的总体思路是切断医生处方与药品销售的连接链，推动医生只从病情需要出发处方；切断医院采购与药品销售的连接链，推动医院在用药方面为医生做好后勤服务工作。有了这两个切断，医院医生才会改变重价格重回扣轻疗效的倾向，回归正常的辨证施治、因病处方，从疗效、经济方面选用性价比较高的药品，进而推动药品生产经营企业真正开发生产治病需要、治病高效的药品，抛弃以低价竞标争夺市场的药价虚低道路和高价促销暴利回扣的药价虚高道路。

在医疗领域，只有医生对药品的疗效、质量和药品的对症适用最有发言权！这是医生的技术优势所决定的自然垄断，不可改变。但现在的医药不分让“利益”蒙昧了这个发言权。在和疾病这个共同对手的斗争上，医和药应当是战友，是伙伴，绝不应该是争利的对手，但现在的医药不分恰恰颠倒了这个关系。

什么是医药分开？

医药分开的途径和办法很多，只要改变医院现有机制，使之只能凭治病需要来用药，就是医药分开。当前我国实际采取的形形色色医药分开措施中，只有二种可以称之为真正的医药分开。

1.社区卫生服务中心不再设置药房。北京市在这方面带了个好头。本来，城市社区附近星罗棋布的药店完全可以满足病人购药的需要，并且由于药店之间存在竞争，所以既不会有高价之忧，也不会有回扣的腐败。同时，不设药房既降低了兴办卫生服务中心的资源投入，又降低了财政用于维持日常运作的补贴。

而社区卫生服务中心设立药房则使用财政经费和社会药店争夺资源，不仅浪费，不仅容易滋生腐败，而且是对十八大市场在资源配置中起决定性作用的决策的反动，确应成为改革的对象。

2.处方外配。如果说，社区卫生服务中心不设药房，是定性的医药分开，那么，处方外配就是定量的医药分开。多年来，允许处方外配一直是各级卫生行政部门的明确规定，但医院并没有执行，反而以电子处方、处方外配须盖章、编号代替处方（药品）等方式阻碍处方外配。因为一旦允许处方外配，病人自然会比较药价高低，医药分开就会走向必然。其实，零差率之后，从理论上分析，医院的药品成本（药房及设施建设、人员工资、铺底资金、药品损耗）由财政弥补（弥补不到位是另一回事），药品销价等于进价，而药店不但要支付这些成本，还要上交税收、还要获取利润，所以医院药品应该比药店的销价低。现在医院之所以药品卖的比药店还贵，就是因为在药价中包含了不菲的回扣、贿赂。药品企业可以不承认给医院医生送了回扣，但绝没有一家药品企业会将送给医院的回扣贿赂不纳入药价之中。所以，得到财政补贴零差率后医院药价比药店还贵，就不奇怪。医院之所以抓住处方不让外配，就是为了抓住寄托在处方上的医药不分权力。所以，逐步推动处方外配，就是推动医药不分“从量变到质变”。处方外配的最大阻力和要害关键在医院。要让医院的处方在网上（局域网）公开，由病人自主选择购药地点，这便于药店核对配药，便于政府部门监管，也便于万一出现用药问题区分和追究相关人员的责任。

什么是打着医药分开旗帜的虚假的医药分开？

1.零差率不是医药分开。零差率就是取消医院进销药品的差价，这确实是在名义上完全取消了以药养医，不能不说是一种改革，但却不是医药分开。本来只要医院售药，就必然会发生配备涉药人员、增添涉药设备、垫付购药资金、支付管理费用、承担药品损耗等成本，15%就是用于这些成本支出的。零差率之后，自然就应当由财政资金来补偿，否则就维持不了医院售药，但这只是一种转移支付。零差率以这种方式来保护医药不分这个机制的存在和发挥作用。发挥什么作用？医生通过处方拿回扣和医院通过售药向药品企业收取赞助费、返点返利的作用。零差率的唯一作用就是通过财政补贴或医疗检查费用提高来降低医院药价，在不减少病人支出的情况下打压药店的市场份额。

零差率条件下医药不分机制仍然在起作用。

2.取消药品加成不是医药分开。取消药品加成和零差率的不同之处在于：零差率的基数是药品进价，而取消药品加成的基数是中标价。对依法实施招投标的药品采购来说，取消药品加成就是零差率。但对招标之后再搞的二次议价来说，按中标价不加成卖药，却把二次议价降下来的钱（叫返点返利或回扣或让利，本质不变）收归医院所有，就不同于零差率啦！所以，以取消药品加成代替零差率，就是为二次议价设下的伏笔。取消药品加成和零差率在不是医药分开方面的意义相同。

取消药品加成条件下医药不分机制仍然在起作用。

3.收支两条线不是医药分开。收支两条线是财务制度上的一种规范：收归收，支归支，不允许以收抵支、滥收滥支、坐收坐支。收支各有各的制度进行管理，这和医药分开更是没有丝毫的关系。卖药的公开收入上交了，但通过买药卖药获得的暗箱利益仍然存在，医院仍然可以通过采购向药品企业索要回扣，这部分回扣仍然归医院所有并可以不减少病人的药价支付。

收支两条线后医药不分机制仍然在起作用。

4.药房托管（租赁）不是医药分开。药房托管就是把医院药房以承包或租赁或其他方式让药品经营企业来经营管理，医院不插手药房的经营管理。这更是一种加剧医药不分的措施。药房托管之后，医院不但仍然可以从医药不分中得到种种好处，更可以光明正大地向托管企业收取托管费或其他费用，最终这些费用还是由企业或病人承担，并不有利于降低医疗费用，也不有利于遏制医院医生的灰色黑色收入。

自从零差率之后，医院药房已从利润中心变成了成本中心，卖药已是医院的负担。但医院仍然不肯放弃这个包袱，甚至可以将这个包袱托管给企业收取托管费！为什么？就因为药房托管保留了医药不分，保留了医院在医药不分下采购、处方药品的种种权力，保留了收取回扣返利的渠道。在医药不分的权力下，药品企业只能“心甘情愿”地把零差率后无利可图的药房托管下来，并支付托管费。其实，托管费就是巧立名目洗白了的、公开的回扣。

药房托管后，医药不分机制仍然在起作用。

另外，取消药事服务费、药房独立核算、强化药师作用、医师药师分业等等，可能都会起到一定的正面的作用，但它们都不是医药分开。因为它们都和前面四种情况一样，都没有触动医院买卖药品这个权力及权力形成的机制，都可以保留向药品企业、向病人予取予求的地位，这也就不可避免地会以药品企业的“经济表现”来取代药品本来应该作为主要效果的“疗效表现”，从而决定对某种药品的使用。医药不分最大的恶果就在于此。

要坚定不移地走全世界先进发达国家都在走的、已被实践证明了的医药分开的正确之路。

先进发达国家药品终端市场上社会药店的销售比重少的70%—80%，多的超过90%，但中国现在远未达到这个水平，许多配套政策措施尚未建立：比如政府对卫生事业的投入（这是最基础的），财政对非营利性公益医院的补贴，医院对医生和医务管理人员合理劳动报酬制度的建立，以及只占了20%左右市场份额的社会零售药店难以保证对医院所需之药哪怕只是门诊用药的供应，这些问题都不是下发一个文件就能在短时期内完成的。所以，现在还不具备马上医药全部分开的条件，药店承担不了这个重大的责任。中国当前在医药分开上应该争取的措施是：不再搞那些似是而非的假医药分开，首先真正地允许、鼓励、推动处方外配并逐步提高外配比重，其次从社区卫生服务中心，乡镇卫生院等低级医院开始，按周边购药条件的成熟程度，逐步取消医疗机构的内部药房（首先是门诊药房），化几年时间，平稳过渡到社区药房占终端消费80%左右的正常比重。对高等级医院，由于有急诊抢救、住院、手术等情况的存在，难以一下子进行医药分开，可以在更小范围内试点。从事物发展的规律看，国家对医药分开决策的实施过程，社会对医药分开的理解过程，改革措施对医药分开的配套过程，医院对医药分开的接受适应过程，也是药品零售业对医药分开的准备过程。在推进医药分开过程中，要防止因为药品零售业的准备不足、不堪重负而导致医药分开这一正确重大改革的夭折。