来源：医药经济报    2011-12-27

专家探讨三年医改成效时认为，市场化应是今后方向，其中推动公立医院人事制度改革和用增量资源推动存量资源的改革是关键点

    于2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革，已经走过3年的历程。3年探索，可谓步履维艰，医改第一阶段的五项重要任务也有了不同程度的推进。中央已经明确，“十二五”期间将进一步深化医改。在这个节点，回顾总结过去3年改革的成败得失，显得十分必要和重要。

    12月20日，由国务院体改委公共政策研究中心和长策智库共同主办的“搜狐·长策医改论坛：问诊三年医改”在北京举行。论坛邀请了顾昕、刘国恩、朱恒鹏等几位著名的医改专家和学者，共同探讨3年医改的各项措施和取得的实际效果，以及对“十二五”期间如何深化医改的建议。

    论坛中，专家们不谋而合地开出了去行政化、用市场机制调节的“药方”，其中推动公立医院人事制度改革和用增量资源来推动存量资源的改革，放开对民营资本准入的限制，成为专家们热议的中心话题。

    改“人”最关键

    如今，医改已步入深水区。一个共识是：公立医院改革是医改的关键所在，也是难点所在，被认为是医改中最难啃的“硬骨头”。而人事制度改革更是难中之难。难，正是因为触及到深层次的体制问题。

    看病难，原因之一是医疗资源分布严重不均匀。基层看病难，难在没有好医生，难以满足人们的需求。大医院看病难，难在人满为患，也难以满足人们的需求。如果医生能够自由流动，是否就能解决这个问题？

    对此，刘国恩认为，公立医院人事制度改革因为触及到深层次的体制问题，所以是这次医改最中心的问题。就是因为这个最纠结的问题，才导致公立医院改革步子像今天我们看到的这样慢。

    公立医院改革的目的是什么？作为经济学家，刘国恩认为：“公立医院改革核心目的不在于公益性的讨论，而在于解决中国医疗服务供不应求的问题。解决的办法是扩展服务平台、提高效率、优化结构，来实现‘内增动力、外加推力’。其中最重要的是激活公立医院上至院长下至普通员工的积极性。”改革的方向就是去行政化，向职业化的社会人转换，在选人、用人方面形成一个真正意义的竞争和淘汰机制，把每个人的权利、责任和工作绩效完全关联起来。另外，要让医生能够全社会流动、自由执业。通过非行政手段把优质资源引导到基层、社区去。

    如何“强基层”，解决基层看病难的问题？落脚点还在于激励基层医务人员的积极性。朱恒鹏表示，目前这种国家出资建立基层医疗卫生服务机构，采用零差价、收支两条线的模式，不能吸引和留住优秀的医务人员，一些地方乡镇卫生院门诊量已经出现下降的趋势。为此，我们不仅要允许医生多点执业，而且基层医疗机构必须以民营为主体。

    顾昕认为，收支两条线不能调动医务人员的积极性。公立医院理想的人事制度应该是：医师成为自由职业者、院长成为职业经理人，整个公立医院实行全员劳动合同制。虽然多点执业已被政府明确写进医改方案中，卫生部在医改方案公布不久，很快就拿出一份医生多点执业的管理办法，但按照这个管理办法，要想多点执业必须经过“双批准”。

“到什么时候不需批准，拿上医师执照到哪儿都能执业就好办了。”

    区域卫生规划成束缚？

    目前，在我国医疗市场上，公立医疗机构占据绝对的主导地位。顾昕提供了一组统计数据，虽然民营医院占到医院总数的比重将近60%，但是床位数公立医院占70%，人力资源公立医院占80%，诊疗人数占83%左右，业务收入公立医院更是“吃掉”了87%左右的份额。

    用增量来推动存量的改革，是在国企改革中得到验证的成功经验。引入民间资本来推动医改，尤其是公立医院的改革是大家都认可的做法。但是，民营资本在进入医疗市场时，涉及两个方面的问题：一是准入条件；二是进来以后的发展条件。

    区域卫生规划应该说是计划经济色彩比较浓厚的一种医疗资源配置模式。这种模式在今天的市场经济条件下，是否还能发挥作用？讨论中，几位专家都认为，目前的区域卫生规划限制了民营资本的进入。

    “带有计划经济时代烙印的区域卫生规划，和社会发展到今天的需求已经相抵触了。”刘国恩尖锐地指出。按照目前的规划，北京这样的大城市医疗资源丰富，不需要引入社会力量。社会力量只能去那些偏远的地方，但那样的地方投资回报差，这无形中限制了民营资本的进入。

    按照亚当斯密《财富论》中阐述的原则，政府应从市场规模最好、最大的地方逐步退出来，让社会力量进来。而政府力量要延伸到市场规模小、回报低的地方去，让政府公共财政的钱，真正用在社会力量没有办法去发挥作用的刀刃上。“时代发展到今天，应与时俱进地重新考虑区域卫生规划，应考虑社会和政府的力量如何最佳地配合来完成医改的使命。”刘国恩表示。

    朱恒鹏对于现行区域卫生规划的态度更激烈，他认为，区域规划应只规划公立医疗机构建多少、建在哪里，对民营医院建多少、建在哪里不要管。对民营医疗机构放开，让医疗机构充分竞争；对医生自由执业放开，让有本事的医生在基层能挣到更多的钱，这就能解决看病难、看病贵的问题了。

    顾昕也赞成区域卫生规划“根本没有必要”的观点，认为市场不愿意去的地方，应由政府去提供服务，这种情况可以按照收支两条线事业单位体制来管理。