来源：医学界产业报道    2015-10-27

近日，看到一篇名为《分级诊疗的强、引、合》的文章，探讨分级诊疗的一些操作手段。粗看之，觉得言之有理；细读之，发现强、引、合的具体办法值得商榷。

将新毕业的大学生“逼”下去能不能“强”基层？

文章认为，分级诊疗的前提是基层要“强”，基层能够接得住，这个很正确。文章还认为，实行分级诊疗的前提，是让基层服务能力强起来，常见病、多发病在基层医院能够看得好，增强群众的信任感、安全感，这个也很正确。

但在怎么“强基层”方面，提出“用行政手段解决基层人才缺乏的问题”，具体做法是，要用“计划”手段，每年安排一定数量的医学院校毕业生到基层工作，解决基层缺医问题。其理由是，在基层医疗服务领域市场手段是失灵的。

笔者认为，这种办法不行。用“计划”手段把这些才从学校走出来的大学生“逼迫”到基层，甚至硬性规定5年6年的服务期，既无益于解决老百姓得医疗问题（因为老百姓压根就不信任这些“初出茅庐”的小医生），又可能废了年轻医生的前途。从2010年开始，国家每年招收5000名农村订单定向免费教育医学生，为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养全科医疗的卫生人才。但根据《医学界》的报道，今年毕业的第一批学生落地情况并不乐观，一部分学生毁约不再前往基层，另有一部分学生因本省政策执行不当而怨声载道。

另一方面，笔者认为，说基层医疗服务领域市场是失灵的，这也不对。事实上，在新医改之前，基层医疗机构政府管的不多，其服务能力比现在还好，服务量比现在还大，就是村级，也没有现在意见大。而完成了市场化改革的江苏宿迁，基层医疗服务据说也不错。国外允许具有执业资格的医生自由开办诊所，患者看病也不难。又凭什么说，基层医疗服务领域市场是失灵的？相反，基层目前存在的问题恰恰是政府不当管制或过度管制导致的。

通过医保政策就能把患者“引”下去？

文章认为，分级诊疗的关键是政策来“引”。具体提出三种办法，一是提高患者在基层医疗卫生机构就医的医保报销补偿比例。甚至在乡、村两级实行“免费医疗”。提出合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，鼓励慢性病、常见病、多发病实行基层首诊，对于不在基层首诊的直接到上级就诊的患者不予报销医药费用。二是医保（新农合）支付标准向低价药、基本药物和基层倾斜。三是医保（新农合）资金下沉，具体办法是，将目前由医保（新农合）部门与医疗机构结算，改为医保部门将大部分医保基金划拨到基层（乡村或社区），由基层医疗卫生机构与上级医疗机构结算。

就这三招，以笔者在基层医院、县级医院以及县级卫生行政部门的工作经历和多年分管医疗保险的经验，有三点担心实在难以化解，一是基层“免费医疗”会不会造成严重的基金浪费，据我所知，目前乡镇卫生院的住院病人就有很大一部分达不到住院标准，涉嫌过度医疗。二是不按规定程序实行基层首诊逐级转诊就不予报销医药费用，是能够制得住谁？恐怕还是穷人。三是把医疗保险基金划给基层，由基层与上级医疗机构结算医疗保险基金，这基金安全谁能够保证？

没有“结婚”的“命运共同体”式“合”难保不会成为“苟合”。

文章在“合”的问题上，提出重点是上下要“合”，成为“命运共同体”。一是技术上要“合”，二是药物上要“合”，三是利益上要“合”。