来源：翰锐管理咨询    2015-03-28

千呼万唤中，重庆医保支付价改革正式出台。仔细阅读《重庆市人民政府办公厅关于实施医疗保险药品支付标准(试行)的通知》(渝府办发〔2015〕46号)文件精神，并参阅多家争先解读的相关文章，感觉《通知》中有几大问题尚待探讨确认，在咨询药交所、医院等相关人员后同大家分享。

医疗机构如何采购问题

《通知》的核心是讲解医保支付价政策，包括原则、实施范围、支付标准、支付限额、加成政策、费用结算、资金拨付及各方责任。但如何采购药品则没见到只字片语。第一个问题来了，在《通知》第二条实施范围中提到“全市所有医疗保险定点医院和特病定点药店(以下简称定点服务机构)均按医保支付价结算”，是否意为所有定点医疗机构均须通过药交所采购药品?

笔者查阅《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》(渝人社发〔2012〕23号)第二章《定点资格管理》中第(四)条提到，按照重庆市人民政府办公厅《关于加强2011年基本药物采购管理工作的通知》(渝办发〔2011〕355号)要求成为药交所会员单位，并在药交所购买医保药品、器械及耗材。根据该文精神，既然要成为药交所会员才具有医保定点资格，也即要求所有医保定点医疗机构及药店均须在药交所平台统一采购药品。

重庆所有公立医院(军队医院、民营医院及药店除外)均已全部通过药交所实施采购。本次实施医保支付价后，部队医院、民营医疗机构及定点药店是否会纳入药交所平台统一采购还是个未知数。笔者得到的消息较为矛盾，有外企负责政府事务的人员告知会全部纳入，相关医疗机构则说不清楚等医院通知。笔者电话咨询药交所相关人员，得到的消息也是不明确，明确说此事需要医保办确认，但认为分步纳入药交所平台统一采购是趋势。

“带量采购”与“二次议价”问题

去年11月的医保支付价讨论稿中明确提到超出医保支付部分由医院承担，低于医保支付部分奖励给医院，实际上是变相的鼓励医院二次议价。对于“带量采购”与“二次议价”问题，本次的正式文件则只在支付原则中提到八个字“量大先试”及“低价奖励”，再无更细的说明，而且“量大先试”也很难与“带量采购”挂钩。

“低价奖励”也是一种很模糊的说法，是否把低于支付价部分全奖励给医院还是部分奖励给医院?如果部分奖励，比例又是多少?《通知》对此均无说明。“二次议价”还涉及到供货商的高开发票，这高开的发票税金由谁承担也是一个问题，做为国家政策，是必须严谨表述，否则税务部门可有事干了。呵呵，“低价奖励”也算是重庆对“二次议价”的又一创新说法吧。

支付标准的核心是什么

试点范围内的产品实行均价中的低价成交。销量前300名试点品种参考全国价格的多层次降价比例形成新的成交价，比较重庆的历史成交价，以价低为支付标准。

在讨论稿时曾提到同一品种可能根据质量层次按高、中、低制定三种支付标准。正式文件中有了说法。高于平均值的，分厂牌确定医疗保险支付标准。对原研药、专利药及全国药品价格维持较好的企业是个利好消息，但医疗机构可能的二次议价又令前景似雾中看花了。

交替持续降价不可避免。大家不要被“原则上两年调整一次” 忽悠了，这是指全面实施即所有药品都按试点方法执行后的调整原则。在试点时是按“自然年度”执行(实施范围中药品范围里原文表述)。本次300名试点品种降了价，销量、金额下去了，明年新的前300名出来按《通知》方法原样来一次，如此持续降价成为必然。

医疗保险药品支付限额伤了谁的心

未纳入试点的医疗保险药品实行医保限额支付，以该药品上一年度在重庆药品交易所实际成交均价为基础确定医疗保险支付限额，这是一种总量限额的支付呀，在社保这个大盘子里，份额就这么多，药企想实现每年销量大提升便会难上难呐，唯一的办法是挤别人的份额吧。未来的竞争残酷呀，会是一种什么样的情景呢，自由去想吧。

支付中的直接同供货商结算问题

去年讨论稿中曾探讨医保支付30%费用支付给药交所并直接支付供货商看来是泡汤了。《通知》表述，“每月将医疗保险统筹基金应支付医疗保险费用的30%拨付到定点服务机构在重庆药品交易所开设的结算帐户，用于定点服务机构支付购药款项”。

一喜一忧，喜的是每月支付是否意谓今后的药品支付当月即有一半左右(按现在的药占比估算)的药品款支付给供应商，比现在的60天提前一半时间(当然得保证医疗机构不拖延货款)，余额按现行的60天支付(原文：其余医疗保险费用按原渠道拨付)。忧的是，为何定个30%?难道未来药品占比向30%靠近?

药企的纠结：价格确认问题

药企已经拿到药交所核算的本企业入市价，都有一个担心，独家品种不说了，多个品种或品规自己价格是否最低心里没底。按重庆市属医疗机构的采购习惯，总会要求按最低价采购，过去通过同医疗机构议价后还可以降价同医院成交。现在执行医保支付价，一旦确认了又不能调低挂网价，医院不采购了咋办?笔者只能宽他们心了，或许部队医院暂时不通过药交所平台采购药品呢，按老规距降价不就行了，其他的明年再来吧。

通观《通知》全文，纠结的地方实在太多，不明确的地方也不少。有药交所人员告诉笔者，随后还会出相关补充细则。《通知》的第八条“明确职责、强化监管”中也明确提到“市人力社保局负责牵头制定医疗保险药品支付标准改革的相关政策及实施细则”，因此，在6月1日正式执行前及执行中更多的执行、规范细则必将出台。

正如《通知》开篇第一句所言，“为逐步形成药品市场发现机制”，药品支付价改革不仅仅是单纯地以降药价为目的，更重要的是通过医保支付价改革，形成一种体现药品真实市场价值的规范机制，并最终实现医疗收入的结构化调整。这或许就是政府改革药品支付价的“顶层设计”的中心思想吧。