产业资讯
药闻康策 
2020-12-22
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2020年，新冠疫情的爆发并没有影响我国医保改革的脚步，医保改革稳中有序进行，国家发布多项涉及医患、医药、高值耗材、医保支付方式、商业保险的新政策，这些政策的发布将引发哪些效应，最终指向的目标是什么？未来医疗行业如何应对？
8月27日国家医疗保障局发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》，《意见稿》主要内容有三个方面：1.个人账户使用范围拟扩至家属；（2）职工医保门诊费用拟纳入报销；（3）单位缴费拟不再进入个人账户。
政策效应：此征求意见稿一经发出，引起争议不断，作为职工个人来说，到个人账户的钱确实是少了，进入医保基金账户的钱无疑会增多，将进一步缓解医保基金的压力；此外，职工医保的门诊费用纳入医保报销将加强门诊共济作用，这一项举措无疑未来将提高门诊就诊率，降低住院率。个人账户的适用范围可扩至家属，那么这样基本医疗保险个人账户利用率将大幅提升，提高医保基金的使用效率。
1.高值耗材集采：
2020年10月16日，国家高值医用耗材联合采购办公室发布《国家组织冠脉支架集中带量采购文件（GH-HD2020-1）》，针对的品种为钴铬合金或铂铬合金材质，载药种类为雷帕素及其衍生物的冠脉支架，于11月5号在天津开标。据悉，冠脉支架最大降幅达93%。第二批高值医用耗材国家集采正在酝酿中。日前相关部门下发《关于开展高值医用耗材第二批集中采购数据快速采集与价格监测的通知》（以下简称《通知》）。根据《通知》，第二批医用耗材集采品类将大幅扩围，在第一批血管介入类、眼科类等基础上，增加人工髋关节、人工膝关节、吻合器等六大品类，目前有关部门正在对耗材真实使用量进行数据采集，以预估下一轮带量采购需求。
2.4+7城市药品集采
2018年11月，《4+7城市药品集中采购文件》发布，就此拉开了药品集中采购的序幕。两年之后，2020年11月13日，国家医疗保障局发布对十三届全国人大三次会议第5468号建议的答复中表示，三批国家集采共包括112个药品，按约定采购量测算，每年节约539亿元左右。
国家医保药品目录准入谈判于12月14日至16日在北京进行，谈判药品涉及到癌症、精神疾病、眼科、儿科等药品品种。根据国家医保局此前公布的2020年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单，逾700个目录内外的西药、中成药通过形式审查，其中还包括12款纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中的药品。
政策效应：高值耗材的集采已酝酿已久，高值耗材“吃回扣”的丑闻不断出现，带金销售现象无法遏制的情况下，高值耗材集采无疑成了“挤水分”的利器，从价格源头降低医保的支付成本，对降低民众就医成本，让病人“看得起病”，堵住医保基金流失漏洞。
6月18日，《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号）（下称〈通知〉）在国家医疗保障局新闻中心发布。《通知》要求各试点城市参考CHS-DRG细分组制定本地DRG细分组，也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地DRG付费国家试点工作。
10月19日，国家医保局下发《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(以下简称《通知》)。通知明确要求用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。11月4日，国家医保局发布按病种分值付费试点城市名单，共计71个城市。
11月9日国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）
12月9日，国务院会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，规定按照便民原则，强化医疗保障服务，及时结算和拨付医保基金，提高服务质量，要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒，管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。
政策效应：加强对恶意骗保的定点医药、医疗结构及参保个人的监管与监督，为医保基金安全树立行政法规屏障。
1.重疾险新规
11月5日，《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“新规范”）、《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》（以下简称“新重疾表”）同时发布。此次新规范和新重疾表主要有三大变化。
变化一：疾病数量扩大为28+3。新规范中，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病
变化二：甲状腺癌按轻重程度进行分级。
变化三：轻症理赔不超保额30%。
2.国常会：促进人身险扩面提质，加快发展商业健康保险
国务院总理李克强12月9日主持召开国务院常务会议，部署促进人身保险扩面提质稳健发展的措施，满足人民群众多样化需求，一是加快发展商业健康保险。支持开发更多针对大病的保险产品，做好与基本医保等的衔接补充，提高城乡居民大病保险保障能力。促进开发适应广大老龄群体需要和支付能力的商业医疗保险产品。鼓励保险公司将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。通过有序扩大对外开放、加强国际合作，促进提升健康保险发展和服务水平。二是按照统一规范要求，将商业养老保险纳入养老保障第三支柱加快建设。三是提升保险资金长期投资能力，防止保险资金运用投机化，强化资产负债管理，加强风险防控。
政策效应：商业保险是补充养老和补充医疗的关键力量，有助于健全多层次社会保障体系。促进商业人身险扩面、提质和稳健发展，不仅有助于服务民生保障，也是践行积极应对人口老龄化国家战略的重要内容。
2009年，我国启动新一轮医药卫生体制改革。新医改十一年来,我国基本医疗保障体系覆盖人口达到13亿多,参保率稳定在95%。改革为近14亿人带来了实实在在的获得感：世界上规模最大的基本医疗保障网覆盖城乡，居民主要健康指标总体优于中高收入国家平均水平……据2019医保基金统计，全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334.87 亿元、19945.73亿元，年末累计结存[1]26912.11亿元。全年职工基本医疗保险基金收入14883.87亿元，同比增长9.94%，其中统筹基金收入9185.84亿元（医保统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分）；基金支出11817.37亿元，同比增长10.37%，其中统筹基金支出7120.30亿元；年末累计结存21850.29亿元，其中统筹基金累计结存13573.79亿元，个人账户累计结存[2]8276.50亿元。全年城乡居民基本医疗保险基金收入8451.00亿元，同比增长7.71%[3]；支出8128.36亿元，同比增长14.23%[4]；年末累计结存5061.82亿元。
从数据来看，我国医保统筹基金结存金额还保持着稳步结余，群众看病的钱袋子似乎还“沉甸甸”的，但随着我国社会人口老年化趋势不断加重，65岁及以上老年人口从1990年的6299万增加到2000年的8811万，占总人口的比例由5.57%上升为6.96%，目前中国人口已经进入老年型。预计到2040年，65岁及以上老年人口占总人口的比例将超过20%。同时，老年人口高龄化趋势日益明显：80岁及以上高龄老人正以每年5%的速度增加，到2040年将增加到7400多万人。而随着我国低生育率却一路下跌，根据最新调查显示2019年我国出生人口1465万人，比2018年减少58万人，人口出生率为10.48‰，比2018年下降0.46个千分点。10.48‰的人口出生率创新中国成立70年以来新低。未来，随着我国的老龄人口比例的不断上升，随之而来的医疗、养老压力增大，而实际能为医保基金和养老基金买单的人越来越少（出生率降低，就业人口减少）。医保个人账户单位缴存部分纳入医保统筹、发展商业医疗保险、打击医保骗保行政法规的颁布、医保支付方式的改革、医药及耗材加大集采力度，这都是为了未来我国医保基金安全而兜底而做的控费举措。未来，新的方向和新的趋势会越来越明显：
1. 商业保险将迎来新机遇，随着我国互联网医疗的发展，以及医疗集团不断发展，美国凯撒模式将是我国高端医疗的发展方向，凯撒模式是集“医疗与商业健康险”于一身的医疗服务体系，把健康管理和健康保险融合在一起，普通人在需要更高端的医疗服务和更昂贵的药品时，商业保险就为其提供了更多一层次的保障，发挥商业保险的共济效应，缓解基本医疗保险基金压力；
2. 门诊就诊率将大大提高，职工医保个人账户可用于门诊报销后以及DRG付费下，原本不需要住院治疗却因为了获得更高比例的报销而住院的患者将大幅减少，尤其是占就诊患者10%的慢病特病患者；
3. 医疗机构机遇与挑战并存，医保支付方式改革将倒逼医院信息化以及医生的诊疗方式、医院管理方式做出改变，DRG和DIP对医疗机构是“掣肘”还是“发展”，需要医院认真对待。大型民营医疗集团如何依托医疗团队以及先进的医疗技术，利用商业保险让患者为自己的“服务”买单，这也是未来的一个新的方向。
4. 医药、耗材集采将对行业大洗牌，游戏规则也将重建，医药及耗材厂家需要思考的是，如何提质降价的同时突出重围，抢占医保这块大蛋糕。
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