日前，国家医疗保障局发布关于印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知。到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

专家对《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》政策解读

出台背景：2019年5月确定了30个DRGs试点城市，象征着从国家层面的医保支付改革正式开始，20年试点城市模拟运行，21年DRGs实际运用。DIP 20年10月选定71个试点城市，猜测是由于DRG全国很难实施，所以又出台了DIP，因为DIP相对对于信息化的要求较为简单。试点城市进度不一，主要是由于DRG/DIP对信息化、编码技术、病例质量要求很高，很多地方还不具备执行条件；同时存在逆向选择、推诿病人的挑战。

内容解读：三年行动计划是对之前的衔接和延续，十四五规划已经提出2025年之前DRG占比70%，这次强调加快进度，统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，区别于之前的政策最大的不同是落实到了医疗机构；这几个指标要求很硬，难以忽悠，没有周旋的空间，比较实在。在机制设计上：

1）突出病种、权重、系数这几个核心因素，分组是关键，定价是核心，系数要配合要素管理；

2）强调DRG在绩效考核中的作用，分组是国家分的，地方可以在最终段分组上合理调整，但定价是在地方，所以是对地方绩效考核的指标；

3）改革的协同配合机制，要与很多政策配合，国药谈判、带量采购、价格改革等多方面政策，这些政策之间联系密切，尤其是DRG定价的意义，是核心关键。

标准化管理面临的比较大的问题是定价的问题，各地目前差异还是比较大的，科目名称、分组定价可能还是有差距，而且比如上海、浙江都是总额控制下的DRG，国家还是要打破总额，重点放在DRG，而不是总额预算支付；这一方面较好的是福建DRG，收费付费都是按照国家的方式。DRG/DIP可能遇到的难点？1）必须要有完整的病案流程，统一的编码和信息化硬件支撑，我们的医生博士率不高，病案书写、书写习惯等一些列的标准化与信息化都是很硬性的挑战；

2）医患之间的信任，如果医患不信任，可能会产生很多矛盾，服务减少；

3）新技术的应用可能会受到限制；

4）现在中国的情况是同病不同治，分组困难，DIP每个点数多少和每个地区的服务总量是有关的，如果所有医疗机构服务量都提高了，那么点数就会贬值，囚徒困境。

国外为什么能实施？

1）国外医院门诊不多，都是急诊，住院部分控费很难转嫁给门诊；

2）国外医生收入很高，国内外医生收入差了十倍，此外国外医生收费和医院收费是分开的，材料是属于医院收费系统，手术费是医生集团的费用系统，医生不是耗材的利益相关者。

试点城市的运行效果如何？

20年8月医保研究院对试点城市做过一些评价，部分城市做的比较好，也发现了一些共性问题，数据质量达不到要求、编码不统一、人员能力不足等等，还有一些个性的问题，比如进度落后、条件不达标等。总体来说推进还是比较难，这个系统原来是和卫健委对接，现在是和医保局对接，系统要改；除此以外，还要求医院联网，以及病案管理能力也有要求。而之前都是模拟运行，而实际付费和结算，到了明年才会影响到医生，如何规范的书写还有距离，对科室的医生还要一层一层去培训，要按照编码去写病史，可能还存在一定问题。

DIP则完全用大数据说话，组数较多，空间更大，未来可能也会有二者结合的情况，相对而言DIP执行条件更宽松。

对医生行为的影响？

1）国外医院经验表明，会从过多医疗服务变为过少医疗服务，本身原本不关注医疗费用，而现在会考虑到高价耗材的使用，之后除非特例，耗材都需要医院买单；

2）可能出现推诿高风险病人、高成本病人，高风险病人可能会建议转诊；

3）可能出现套入高编码的病组、分解住院等操作。

好的方面，加强监管之后能够帮助找到最优的治疗方案，例如推进微创手术、日间手术的应用，提高运行效率。

创新型的医疗器械和药品是否不太利于推进？

新技术和新药的成本费用是比较高的，但是DRG是要关注整体治疗的费用，运用好药新药可能会突破DRG，当然核心还是DRG的标准，哪些是进入分组、哪些不进入，这就需要终端地方的管理智慧了，比如在浙江机器人手术是DRG另外设立了一个收费项目，折中找到一个方式既有利于新技术的方式又有利于医保控费。

是否有利于第三方检验中心？

集约化可以节约费用，外部结算的话可能不纳入DRG里面，但医保局也会有对策，比如设置住院期间费用项目，但还是要看医保局具体措施，整体来看还是利好院外机构。

各个城市到底选择DRG/DIP是怎么确定？

目前还不清楚，可能还是自己选择为主，不管何种方式，只要能达到扩面、机构、病种、基金几方面要求就可以。

DRG/DIP试点之后医疗机构间不平衡的情况如何？

据我所知很多地方存在这种情况，很多地方是变异的DRG，和真正的DRG有差距，没有达到要求，大家还是往终值靠拢，地区之间本身就不平衡，当然也有地方是一刀切，比如福建，三级医院一个标准、二级医院一个标准，总归还是承认差异，然后再差异不断缩小的过程。

节约的费用是一定程度上体现在医疗机构和员工薪酬中吗？

专家认为医保费用腾笼换鸟会体现在三个方面，1）老百姓减轻负担，提升群众就诊体感待遇；2）创新药，包括门诊糖尿病、高血压等慢性病纳入；3）补偿医疗服务价格调整，技术难度较大的项目价格会调整，体现医生劳务价值。

从已经试点的城市看，具体到单病种的价格是否比常规收费体系价格更低了？公立和民营医院的盈利水平是否会下降？

目前价格基本持平，很多地方病种付费使用原先收费为基准、包括以平均数为准这种方式，专家认为应该是医疗价格改革走在DRG前面，另一方面病种分类标准不同，进一步造成了价格差异，过去有可能存在浪费，效率提高，浪费的部分节约下来，节余部分就是自己的，所以目前来看刚开始实施很多医院可能盈利空间还不错。

远期来看会是国家医保局来规定价格吗？

地方定价还是和地方经济条件等多方面因素造成的，类似于比价关系，无非是劳务价格、材料价格、折旧等方面差异汇总造成的定价浮动，但是还是会有一个阈值，围绕在一个合理的价格区间内，今后是要规范，更多的是国家定项目，地方定标准，但是联网之后，全国价格汇总之后差异是比较明显的，还是会有一定的趋同趋向。

医院检验科医疗项目减少，样本自留还是外送到第三方检验中心？

最终看成本，检验科主任反对第三方检验中心，但从医院层面，谁成本低就给谁。

DRG分为付费改革和收付费改革，未来患者想用更好的药品耗材是否可以自费？

专家判断大概率收付费统一，现在是付费按照DRG，收费按照项目加总，病人需求是多层次的，未来可能的解决方法是重新新设一个DRG之外的目录，把较好的药品或医疗资源加入例外项目，但可能费用会增加，是一把双刃剑，是一个考验，较难解决。