我国医保体系规模庞大，参保人数早已突破13亿大关，2024年跨省联网定点医药机构更是达到64.40万家，全国门诊(包含普通门诊、门诊慢特病、药店购药)费用跨省直接结算2.24亿人次，医保服务需求非常旺盛。

当前，医疗保障体系面临两大核心挑战：一是公共服务供给水平仍无法满足人民群众日益增长的需求。随着社会经济发展和人口老龄化加剧，群众对医保服务的期待已不再局限于“病有所医”，而是更加关注就医流程的便捷性、政策解读的透明度、服务响应的及时性以及个性化服务的可及性。二是基金监管手段滞后于时代发展需求。在全民医保基本实现、就医场景日益复杂的新形势下，仅依赖人工或基于传统模式的审核方式已难以胜任，监管需从“事后追溯”转向“事前预警、事中干预、事后追溯”的全周期闭环管理。

在大数据与人工智能迅猛发展的时代背景下，人工智能大模型正以前所未有的速度重塑各行各业。当这一技术浪潮与我国规模庞大的医保体系相遇，将激发出怎样的变革潜力?当前，全国各地的医保部门正在积极探索——

DeepSeek+医保，开启智能医保服务新篇章

自DeepSeek大模型在春节期间火了之后，各地医保部门纷纷探索DeepSeek大模型在医保领域的深度应用。

例如，西安市医疗保障局整合医保12345、12393客服知识库，形成涵盖医保政策、报销流程、门诊慢特病申请等高频咨询内容。通过DeepSeek大模型赋能打造医保智能问答数字人，回答市民关于医保政策、办事指南等各类问题。无论是政策解读、还是办事流程咨询，都能提供24小时不间断的服务，大大提升政务服务的效率和满意度。

东营市医保局积极探索DeepSeek大模型在医保领域的深度应用，成功上线医保人工智能应用服务平台，其中涵盖“智能问答”“智能审核”“智能监管”“数据分析”“辅助决策”“办公助手”等多项功能，既为全市参保人提供了更加高效、准确的医保政策问答服务，也助推医保管理服务向智能化、标准化、精细化发展。

从内容上看，各地大多聚焦于医保咨询服务和医保服务办理两大方面。如浙江省杭州市医保部门与支付宝合作推出的AI医保助手的数智人形象“依保儿”可以在线下为参保人员提供“面对面”咨询服务;广东省深圳市推出24小时AI“智慧助手”，通过“深圳医保”微信公众号不仅能秒问秒答医保问题，还能直接办理近100项贴心医保业务，真正实现“边问边办”的智能新体验……在这些实践中，AI不再是冷冰冰的技术，而是化身为有温度、有态度的医保服务者，为人们带来更便捷、更贴心、更安心的医保服务体验。

当然，AI大模型的场景创新赋能在医院也有所体现。比如，吉林大学中日联谊医院上线了“双通道AI智能审核系统”，该系统内嵌医保政策知识库、药品说明书“双重引擎”，患者无需再为双通道药品申请而奔波，在医师诊室即可“一站式”完成全流程办理。医保待遇开通后，手机将即时收到短信推送，点击链接可下载加盖公章的审批表，凭此可直接前往药店购药，直接实现“诊室申请、云端审批、掌上取件、药店直购””。

无论是各地医保部门上线医保人工智能应用服务平台，还是医院实现双通道“零跑腿”购药——AI正以精准高效的方式重构医保服务流程。当技术创新真正落脚于减轻群众垫付压力、缩短报销周期、减少奔波之苦，医保改革的成果便从纸面走向现实，成为百姓生活中真切可感的获得感与幸福感。

医保监管步入智能化时代，智能审核构筑首道防线

如今，AI在医保领域的应用已不再局限于服务环节，智能监管作为保障基金安全的重要手段，也正成为医保治理的重要支撑。

医保基金监管是一项系统性强、覆盖面广的重要工作。近年来，随着飞行检查、专项整治和日常监管机制的不断完善，监管力度持续加强。但要真正做到“监管无死角”，仅靠传统手段还远远不够，亟需引入更多智能化、精准化的监管工具。不合理的高住院率、空白的医疗影像资料、男女检查项目混用……去年，国家医保局通过大数据模型筛选，公布了一系列典型的医保基金诈骗案例。与飞行检查、举报等传统发现问题的方式不同，这些案例最初是通过国家医保局实施的大数据分析揭露出来的。

医保大数据的智能审核监控，已然成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。近日，为帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移，国家医保局计划分批次向定点医药机构征求智能监管知识库、规则库意见建议，并逐步向社会公布。

据国家医保局有关负责人介绍，智能监管已经成为医保基金监管的重要方式。依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，国家医保局通过智能监管的规则库、知识库的开放和共享，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到医院信息系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。

各地医保部门也正在积极探索和应用大数据模型以提升监管效能。比如，针对医保基金监管主体多、专业性强的特点，天津市检察机关研发并运用“虚假偏瘫门特骗保”“组团空刷骗保”大数据法律监督模型，协同相关部门提供数据支持，全面收集归纳证据，通过制发检察建议推动健全医保基金综合监管机制，切实保障医保基金安全。杭州市医保及主管部门推行“智慧监管”，零售药店安装“云监控”，医药机构运行“就医购药人脸识别系统”，全天候监管已成为常态。同时，全面应用大数据预警平台，在总结分析以往医保违规案例的基础上，利用相关数据进行“智能画像”，对团伙刷卡、结算频次异常等可疑点构建违规算法模型，及时发现问题、解决问题。

据悉，我国自2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设，2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法，2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。2024年，国家医保局通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。目前，医保基金智能监管子系统已在我国所有统筹地区上线应用。

“一人一档”启动，大数据助力医保服务个性化升级

全周期记录医保个人健康档案管理、建设“一人一档”，是医保精细化管理服务的需要，是医保适应人工智能发展新趋势、更好助力“健康中国”建设的需要，也是医疗保障体系现代化的重要一步。

在去年国务院新闻办公室举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局局长章轲提出应完善“1+3+N”多层次医疗保障体系。其中，“1”是指基础信息平台，包括“一人一档”，即每个人都有一套“健康档”。这是国家医保局首次提出建设“健康档”。

“一人一档”以医保信息数据为基础，归集共享跨部门数据，建成“1+1+1+N”体((1个数据库、1批档案、1个决策支持中心、N个应用)，铸就面向多元主体的医保守护网，全面赋能医保改革、管理和服务。

去年6月，浙江省在国内率先实现“一人一档”全省域上线，依托浙江省医疗保障信息平台，覆盖11个市、90个县(市、区)、1501个乡镇(街道)、116801个基层代办点及18720名基层网格员，构建覆盖“市县乡村”四级联动的全民参保网络。据悉，通过“一人一档”系统，浙江省累计比对2023年未参保人群238.8万人，入户调查204万人，参保率达到了99.32%。通过多维度数字画像，“一人一档”为参保群众和单位提供精准的健康服务，全面赋能医保改革、管理和服务。目前，“一人一档”已升级迭代至3.0版本。

值得一提的是，地方医保部门正在实践探索“一人一档”与DeepSeek深度融合，在强化数智赋能、确保数据安全的基础上，将参保人画像与DeepSeek大模型强大的AI能力深度融合，打造出“精准查-联动办-主动推”的全新服务模式，让医保服务更贴心、更暖心。

例如，济南医保通过将参保人画像与DeepSeek结合在一起，依据参保人基础信息和医保行为数据，为参保人描绘出专属的个人医保画像，设计上线了退休待遇免申即享，缴费年限不足、参保中断、生育津贴领取账户修改、新生儿参保提醒等一系列主动服务场景，实现了人员自动圈定、事件自动触发、规则自动判断、消息主动推送的全流程无感智办，并且消息可以通过短信、小程序等多渠道推送，确保重要信息不被错过。

“一人一档”不仅实现了对参保人员健康信息的全周期记录与管理，也为全国医疗保障体系树立了新的标杆。它标志着从传统的被动服务向主动、精准、智能化服务模式的转变，确保每一位参保人都能享受到更加个性化、高效化的医疗保障服务。随着技术的进步和政策的不断完善，“一人一档”将不断迭代升级，进一步深化医保数字化转型，助力建设高质量可持续发展的医疗保障体系。