一则名为「龙头三甲被曝骗保3千万」的帖子，在某医护论坛引起热议。

其中，关于「临床是否被医保的条条框框困扰」的投票结果最值得被商讨——参与投票的2121人中，有95.6%给出了肯定回答。这部分展示了医疗机构面对医保基金监管时的不解。

硬币的另一面，是2018年国家医保局成立以来，在打击欺诈骗保方面重拳出击——累计追回医保资金506亿元（截至2021年10月），并且健全了医保基金飞行检查制度（下文简称飞检）、落实举报奖励措施、加大曝光力度。

据国家医保局最新发布的《2021年度医保基金飞行检查情况公告》（下称《公告》）披露，参与检查的29个省份68家定点医疗机构，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元，平均每家739万元。

《公告》披露出来的医疗机构违法违规使用医保的行为，并非都很隐秘。比如黑龙江省齐齐哈尔市富裕县塔哈镇卫生院中医康复科无资质开展诊疗项目。

「可以说一查一个准。」多次参加国家飞检的专业人士陆锁平告诉健康界。《医疗机构执业许可证》是飞检中的必查项，本就是为了核查医院是否存在超范围开展诊疗项目。

与此同时，在监管愈发严密下，医疗机构违法违规的成本越来越高。

涉嫌违法违规的医疗机构不仅要退回涉案医保基金之外，还可能面临支付2-5倍罚款、暂停相关部门医保使用、直接负责人行政处分等处罚——被查出来、和自查并主动退回，处罚力度不一样：前者处以5倍罚款；后者属于坦白从宽，罚2倍，健康界曾对此有报道《被逼无奈？大三甲医院违规使用医保，罚款近6千万》。

那么，问题来了，国家重拳出击下，医疗机构违法违规使用医保基金为何屡禁不止？查出5.03亿违法违规医保基金的「飞检」又有什么独到之处？

神秘的飞检，有哪些特殊之处？

不预先告知、非统筹区自检和更具针对性，是飞检有别于常规检查的重要特征。

陆锁平参与过多次全国飞检，据他向健康界介绍，飞检突击性很强。通常是确定受检医院次日就展开检查，留给医院的准备时间很少，因此检查结果也更趋于客观。

此外，不同于常规检查，飞检会提取医院HIS系统的全量数据。这一直击根源的检查方式，有助于发现更多违法违规问题。

「飞检是地方医保监管的一次『破冰行动』：由上级医疗保障行政部门统一组织、异地派员、交叉检查、临时通知、直奔现场，不仅可以有效避免当地领导 『打招呼』，本地医保工作人员泄密，而且可以帮助地方查办『关系大户』。」中国政法大学教授张卿曾撰文指出。

据陆锁平介绍，医保部门启动飞检主要包括五种情况：年度工作计划安排、举报投诉线索、医保智能监控提醒、新闻媒体曝光、其他需要开展飞行检查的情形。其中，后四种都是在医保部门已经掌握一定线索的前提下开展的。

比如今年备受热议的「武汉同济医院骗保」事件，就是在取得了举报线索后的针对性突击检查。

而国家医保局年度飞检计划往往优先检查体量更大的医疗机构，「比如江苏省虽然以抽签形式决定具体飞检对象，但也是基于本地使用医保基金前十家医疗机构选择的。」

制度优势下，飞检不仅检查内容更全面，违法违规行为检出率也明显更高。根据《公告》，2021年全国飞检涉嫌医保基金违法违规使用的六大类问题中，重复收费、超标准收费、分解项目收费的医疗机构占比最多，占所有受检机构的86.7%。每家定点医疗机构平均涉嫌违法违规金额是739万元。

「不能只看数额，不顾原因。」某省级三甲医院医保办主任夏洹告诉健康界，评估医疗机构违规情况，还要具体分析违规金额占该机构总收入的金额、医疗机构违规原因及认定标准等。

「卫健跟医保的部分要求存在不统一，有时候医保认为的违法违规，不代表医院真的做错了。」

理解差异，让医院叫屈

2022年4月，国家医保局通报武汉同济医院骗取医保基金支付2334万元，且2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

有媒体报道时直接用了「武汉同济医院骗保1亿！」这样吸睛的标题。

但陆锁平对健康界表示，粗暴地把「违法违规使用医保基金」和「欺诈骗保」直接不加以区分地画上等号，是一种误读。

「欺诈是主观恶意地通过不法手段牟利。武汉同济医院骗保金额是2334万元，而实际上大部分公立医疗机构主要涉嫌『违规』使用医保基金。」

在医保稽核中，受限于各部门要求不一，一些医院认为合规的行为，可能会成为医保部门眼中的「违规」。

金华市中心医院医保办主任告诉健康界，制度制定和监管尚存模糊的地方，可能造成临床的理解偏差，最终导致不合理行为产生。

对于部分飞检判定结果，有医院会觉得「很委屈」。

夏洹分享，医院物价收费标准中，对项目内涵有一定要求，但有时医院和医保的理解并不相同。「比如冠状动脉成像这个检查项目，医院的理解是不包含扫描费。我们省内几家大医院都是同时收取冠状动脉成像检查费和扫描费的。但是在国家飞检时就判定我们是违规重复收费。」

健康界通过夏洹所在省医保局官网了解到，根据已经于2022年6月1日起执行的医疗服务价格要求，收费450元的「冠状动脉成像」中「平扫费另收」。

而在《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（下称《2012年版》）中，冠状动脉CT三维成像的项目内涵包括「采用多排螺旋CT扫描及对比剂注射」。

产生上述差异，和各地政策差异直接相关。

陆锁平介绍，由国家发展改革委、原国家卫生部、国家中医药管理局印发的《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》（发改价格〔2012〕1170号）虽然明确各地应实施《2012年版》价格规范，但各省价格主管部门和卫生行政部门负责新增医疗服务价格项目审核并在本地执行。

在实际检查中，会发现部分省市没有严格按照国家要求落地执行的情况。

「当检查组拿着全国目录指出医院违规时，地方医保部门可能站出来解释说『我们没有执行2012版全国目录』，这种情况下认定是否违规就比较棘手，但一般还是遵从『属地原则』。」陆锁平对健康界介绍道。

但在夏洹眼里，监管差异性的「板子」，往往还是打在了医院身上。「我们省目前仍然执行2009年的物价标准，但有些检查是按照2012年版的物价标准认定。虽然医院也有申诉机会，但并非次次都能成功。不成功的，就成了违法违规使用医保，会被追责。」

此外，我国医保管理刚刚实现市级统筹，正在向省级统筹迈进。不同统筹区，医保政策大相径庭。但是飞检团队「异地派员」的特征，可能会导致检查团队因不熟悉地方政策而带来的误解。

在一次飞检的尾声，一位专家找到夏洹表示，「不好意思，有个数据可能统计错了，我突然意识到那个数据是不准确的。」

「其实我们中间已经反馈了，但是他们没有重视。」夏洹回忆，有惊无险的是专家意识到数据出错后，及时联系省医保局更正，并对数据做了重新提取和梳理。

「审核专家对医疗行为掌握不全面，或者对政策把握不准确，可能会造成偏差。」夏洹表示，如果监管跟不上医学发展，一些稽核结果可能并非完全正确。

大三甲医院，成监管的重要对象?

过去提起医保违法违规，小医院、民营医院常常成为众矢之的。

「公众天然戴有色眼镜，认为民营医疗机构是『逐利』的，可能更趋于采用欺诈骗保的手段。但其实大部分民营医疗机构更有主动合规的意识，因为他们的违法成本相当高，一旦产生了不良事件，可能会导致取消定点资质，甚至破产等无法补救的严重后果。」陆锁平介绍。

如果抛开极端案例不谈，在国家严厉打击医保基金违法违规使用的当下，陆锁平认为，大三甲是医保基金监管的重要对象。

「基层医疗机构对政策把握能力不足，面对新项目、新收费，往往向大型医疗机构学习。如果大型医疗机构本身出于理解差异，导致了违规收费的情况，那么师傅带徒弟，徒弟肯定也是错的。」陆锁平向健康界解释。

此外，大型三甲医院业务体量大，不能只看高额违规金额的绝对值。「一个三甲医院，年收入一般都在一亿以上。就算违规金额在1%，也要上百万了。」陆锁平介绍，虽然全国各地医疗机构管理能力不同，但飞检能查出1%-2%的违规金额，也比较常见。

健康界上周对此有报道《两部委联合发文！今年飞检或将查出更多违法违规金额，大医院或将成为首选目标！》，根据近期发布的《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，2022年飞检检查时间跨度长达30个月，所以查出的单一医疗机构违规金额可能比2021年更多。

从《工作方案》也能看出，国家对大型三甲医院监管趋严——血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等成重点监控医疗行为，而很多小医院并没有开设相关业务的能力。

不过值得注意的是，医院在关注高值耗材之余，对低值耗材的合规管理也不容松懈。

「10万元的支架一般不会出错，但是50元的导管，就很可能出错，常年累积，是一笔巨大的金额。」陆锁平介绍。

2019年国家医保局通报的中南大学湘雅二院飞检结果显示，「该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。」

「手术缝线」正是科室使用量极大的低值耗材，价格在几元到百元不等。陆锁平总结，值得注意的常见低值耗材还有「吸氧管、圈套器、钛夹、吸痰管、麻醉呼吸管路、电极、引流器等等。」特别值得注意的低值耗材有「胶片、导丝、导管、低价球囊、注射器。」

这些低值耗材的共同特征是单一价格不贵、科室用量极大且用完即弃，「虚记多记」行为很难自查。

「但是大数据筛查下，往往会发现一个5块钱的项目可能导致上百万的违规。」陆锁平对健康界表示。

监管「紧箍咒」下，医院该怎么办？

2022年6月初，金华市中心医院康复科刚刚接受了市医保局的专项检查。检查结束后，康复科主任主动找到医保办主任，要求给科室全员出一份考卷，以考促学，提高康复科的医保管理能力。

然而在其他医院、其他场景中，临床并不是总能理解监管。

一则名为「龙头三甲被曝骗保3千万」的帖子在某医护论坛引起热议。其中，关于「临床是否被医保的条条框框困扰」的投票结果最值得被商讨——参与投票的2121人中，有95.6%给出了肯定回答。

随着医保基金监管趋严，医院违法违规的成本越来越高。涉嫌违法违规的医疗机构不仅要退回医保基金损失，还可能面临2-5倍罚款、暂停相关部门医保使用、直接负责人行政处分等处罚。

这要求医院必须重视医保基金合规。在金华市中心医院医保办主任看来，临床医生主要做诊疗工作，不想被制度约束，也能理解。但是在实际的操作中，还是应当学习医保制度和规定。而作为院医保办，更应该不断通过宣教，强化「合规」概念。

理念的贯彻，需要领导重视。而具体到落实，则包括制度建设、流程优化、行为监管等一系列配套动作。

为此，金华市中心医院建立了医保服务行为管理委员会，由分管医保和价格的副院长直接负责。委员会下分设药品、耗材、诊疗行为、价格管理四个小组，涵盖了医疗服务收费行为的全方面。

同时大力推行数字化监管体系，通过医保大数据精细化管理，实现「事前提示、事中监督、事后分析」的全流程审核监管。

「对于住院患者，我们最快当晚24点前就能生成智能审核判断，如果发现问题可以及时纠错。」该院医保办主任解释，围绕智能监管结果，医院还展开了月度和季度自查与督查。

具体到飞检违规问题的发现上，取决于临床的重视程度——临床越重视，查出的问题就越少。

医院为了规范临床行为，往往会制定有力度的惩罚措施。夏洹所在的医院直接将稽核结果与临床医生绩效挂钩，「促使临床医生提高警惕」。

但也不能只一罚了之。「还要深入分析违规原因，反查反纠，协助临床整改。」夏洹表示。

同时，还不能「唯监管论」。夏洹认为，对于医保政策确实和医院临床有偏差的，院医保办要积极与医保局做沟通，「医保局也会尊重我们的意见，通过协调会等，调整监管要求。医保部门、卫健部门、定点医疗机构，目的都是一致的，在医保合规下推动医院发展，以服务临床和患者。这样螺旋式的上升中，才能推动医院发展。」