随着门诊统筹和DRG的实施，住院和门诊费用结构将出现逆转，原先医疗费用以住院为主的趋势不再，而门诊费用将得到持续的增长。不过，随着门诊在医疗费用占比的上升，如何调整门诊的粗放式发展模式，以更精细化的管理手段引导门诊提高效率将是未来改革的重点。

从其他国家和地区的经验来看，点数法是对门诊的主要管理手段，但从这一工具在不同地区实施的经验来看，点数法仍需其他工具配合使用，仅依靠点数法难以达到理想的效果。

点数法分为浮动和固定两种，浮动点数法的优势是医疗机构要到年底才能知道具体点数的价值，无法在事前根据具体价值来诱导或拒绝服务，有效地避免了诱导住院或推诿病人的问题。不过浮动点数法也有弊端，浮动点数法会导致医疗服务机构和医生盲目扩大服务量，不利于医疗质量的控制。

固定点数法是事先约定点数的价值，但往往会对医院和医生设定预算总额限制，超出部分会进行管控，一般是减少或不予支付，并配以对不同的医疗行为进行正负向的激励。整个市场的趋势是固定点数法逐渐取代浮动点数法，但会对超出固定点数进行正负向激励。

德国在1977年就实施了点数法，但为了保证自身的收入不会因为点数贬值而出现收入下降，医疗机构都持续扩大服务量，导致点数价值快速贬值。1998n年，德国引入了单个医生“医保支付预算”，限定了一个医生在一个季度内的最大服务量也即点数量，超出部分将以一个较低的价格支付。2007年通过的《法定医疗保险加强竞争法案》规定医疗服务项目不再以浮动点值而是固定的欧元点值支付，但对限额之外的医疗服务项目打折支付。

日本吸取了德国浮动点数的经验和教训，对同一医疗服务项目的点数包括“基本点数”和“核算点数”两部分。基本点数反映的是医疗服务项目的基础价格。“核算点数”则是在基础价格的基础上，结合医疗服务行为的表现进行增加或减少点数来调控医疗服务行为。

点数法是一种精细化管理工具，从原先的通过浮动点数来控制费用逐渐改为通过固定点数法来控制服务量，这其中主要的原因是为了消除地区差异和保证医疗质量。但在不实施强制转诊的地区不利于基层全科的发展，更有利于大医院的扩张。这从中国台湾地区的发展可以看到其中的挑战。

台湾地区的健保部门对门诊费用的控制是以点数为核心，但以合理门诊量和大医院门诊减量为配套措施。为了避免医生为了获得更多点数持续扩大门诊量，健保推出了合理门诊量的规定。

合理门诊量的设立对基层的诊所来说，形成了发展门槛。健保对于超出合理门诊量的部分并不是不支付，只是支付较低，对于有一定规模的大医院来说，由于合理门诊量的计算公式包含病人数量、病床数量和医生数量，通过不断扩张是可以降低合理门诊量对其的冲击。比如并购下级医院，大中型医院可以将下级医院变为自己的分院，从而抬升被并购医院的合理门诊量上限，有效地规避了政策的限制。

而对于门诊量整体较低的基层诊所来说，分档支付等于是在门诊量上升的时候，让他们的平均每个问诊的收入不断下降，因此整体来说，台湾地区的基层诊所面临大医院扩张的压力非常大。

因此，在一个强弱分化较为明显的医疗服务市场，政策虽然对弱势一方进行了大幅倾斜，但强势一方仍可通过其他手段来规避政策并做大自身。

在合理门诊量无法达到对大医院的制约之后，健保直接采用大医院门诊减量的举措，直接降低了大医院门诊的数量。

2018年，健保开始推动医院门诊减量，目标是5年削减大中型医院的门诊量的10%，2018年的要求是削减2%。从2018年7月1日起，所有医院都开始执行这一目标，如果医院不达标就直接按照2%的幅度扣减门诊总额。

从门诊减量的政策制定来看，由于分级诊疗长期效果不彰，健保采用直接卡流量的方式来推动，虽然在数字上会好看一点，但推行阻力较大，医院会采取多种途径来规避政策的影响。更合适的方法仍然是通过RBRVS向诊前诊后倾斜，从而推动医生和医院更重视院外服务，以此带动院外的门诊发展。同时，在拆分向医生单独支付存在较大难度的前提下，如何通过建立其他激励手段来进行引导仍是一个巨大的挑战。

从上述几个不同地区的经验来看，从浮动点数法向固定点数法转型是大势所趋，但医保自身额度有限，无法支撑固定点数法带来的门诊费用高速上升，只能对医疗机构和医生的门诊进行限额管理。从台湾地区来看，虽然合理门诊量对大医院扩张门诊收入产生了压力，但大医院更看重的是扩大门诊量所带来的住院病人，这促进了其持续扩张门诊量。因为收入全部来自门诊，合理门诊量对基层则产生了明显的压力。为了解决分级诊疗逆向发展的问题，监管不得不直接干预，对大医院进行门诊减量，但实际效果并不理想。

因此，由于缺乏类似DRG那样对住院有着强大的制约工具，门诊费用进行结构性调整的工具将以点数法为基础配套一系列其他政策工具，精细化是核心但对医疗基础设施的要求较高，其实际效果仍有待长期持续观察。