党的二十大报告指出，“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，深入贯彻以人民健康为中心的发展思想，在病有所医等方面持续用力，建成世界上规模最大的医疗卫生体系，让人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。”为我们指明了方向，明确了目标。深化医保支付方式改革是保障群众获得优质服务、提高基金使用效率的关键环节，是推动医保高质量发展的必然要求。

DRG医保支付方式改革是党中央、国务院作出的关于医疗保障制度建设的重要决策部署。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）强调“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排”，要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。

在推进DRG改革过程中，准确认识DRG、合理使用DRG是很有必要的。本文对当前大家普遍关心或者容易产生认识误区的问题进行了梳理，供大家参考。

什么是DRG付费

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。疾病诊断相关分组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，应该区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

DRG依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保部门不再是按照病人住院产生的费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

DRG付费是从过去长期由医院随意“点菜”、医保部门事后被动“买单”的按项目“后付费”传统医保付费模式，转型为医保部门“精准付费”“明白付费”的“预付费”医保付费新模式，是医保支付方式的深度改革。

为什么要DRG付费

DRG付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。DRG付费是为了实现“医、保、患”三方共赢：

一是促进医疗行为规范。DRG付费改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，促使医疗机构、医生改变以往通过给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为，寻求提质增效获取合理的收益，促使医疗机构由单纯扩张式粗放发展向内涵式高质量发展转变。

二是促进医疗服务公开透明。通过DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医疗机构收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。

三是促进群众就医满意度提升。通过DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少群众不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。

DRG付费与过去的“按项目付费”相比，其主要区别在于：对于医保管理部门来讲，在基金总额控制指标制定方面，由医保局为每家医疗机构分配基金总额预算指标，变为了同一区域或者同一层级的医疗机构根据自身工作量自行分配基金。对于医疗机构来讲，各项医疗服务（包括药品、耗材、检查）由医疗机构的盈利项目变为了自身服务成本。对于参保人员来讲，自医疗机构的主动控费动力不断增加的情况下，可以有效减轻参保人员个人医疗费用负担，引导和推进分级诊疗。

医保定点医疗机构如何适应DRG医保支付方式

第一，医疗机构需要及时调整发展理念。医疗机构如果继续沿用以前那种“多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查”的行为模式，就会超出DRG打包支付的费用。所以必须及时调整发展理念，把“水分”挤干，把诊疗路径达到最优。

第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗，不同的医院临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗较为个性化。现在有国家DRG分组的约束和引导，必将鼓励以国家DRG病组分组方案为平台，形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。

第三，医疗机构需要改变管理理念。医疗机构应找准自身的优势及发展方向，不搞盲目的规模扩张，要抓好学科建设，提高学科精度高度，由粗放的扩张式发展向内涵式高质量发展转变。

为了确保DRG付费改革顺利推进，医保部门在机制建设上有什么打算

通过DRG付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。建立和完善四个机制，即完善核心要素管理与调整机制、健全绩效管理与运行监测机制、形成多方参与的评价与争议处理机制、建立相关改革的协同推进机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

其中，在病组、费率和差异系数的调整，倾斜支持的范围和方向，争议问题的发现和研究解决等方面，将充分听取各家医疗机构和各位医务人员的意见和建议，进一步形成与医疗机构良性互动、共治共享的良好环境。