在2022年医保药品谈判成功率创下新高，规则渐趋透明、稳定可预期之后，创新药行业期待规则更加完善，以缓解当前日趋突出的支付压力。

近日举行的第二届中国创新药物价值评价与科学准入年会上，中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）执行总裁康韦谈到，当前国内药品销售总额的89%用于仿制药、中成药等药品支出，新药支出仅有11%，远低于欧美国家，亦低于人均GDP与中国相似的巴西和土耳其35%左右的创新药支出占比。

“无源之水不可持续，这是创新产业遇到的最大挑战。”康韦称，社会各界对新药价值和定义未形成共识，使得在定价支付和临床使用决策中，未能充分体现其价值。当前医保谈判更多是从基金安全和支付能力角度考虑，造成部分药品价值未在医保谈判中合理体现，部分药品由于价格压力不得不放弃基本医保，同时影响了患者可及、科学家研发和投资人投资的积极性。

中国价格的影响正在受到谨慎评估。RDPAC与IQVIA联合开展的报告《跨国药企对2022年国家医保药品目录调整工作的观点和建议》显示，对全球新药来说，中国市场销售贡献仍较低，过低价格影响创新药在中国的研发和上市。

具体来看，2021年全球创新药在中国市场的销售额占比仅为3%，美国、欧洲五国、日本韩国分别为55%、16%和8%。即使纳入医保，跨国药企谈判药品中国销售额对于全球市场贡献很低。以2019年谈判药品为例，跨国药企谈判药品中国区销售额占全球比例在纳入医保的第一年为0.19%，第二年为0.86%。

“在进入医保的第一个协议期内，中国市场对全球贡献很小。”一资深行业人士认为，中国当前医保谈判价格降幅很高，换来的生意贡献比例却很小，会影响跨国企业在中国上市药品的信心，同时影响中国企业研发的产品要不要在中国上市。

该人士提到，最近有些国内创新企业研发的产品已经放弃申请进入医保，选择在中国先不进医保。如果要走向国际市场，则在国外先上市，如此才能避免中国价格对全球价格的影响。因为很多国家要求提供原产国价格，如果在中国首发，中国价格就会影响全球价格体系。

艾昆纬亚太区卫生经济与真实世界研究副总裁谢洋称，医保谈判开展六年以来，医保部门对新药准入和价值评定的方法作出许多努力，具体细则每年都有很多调整，新药上市到进入医保时间越来越短，更快让患者获益。

“企业充分肯定谈判规则在公开、透明、沟通方面的改善，亦有很多监督反馈机制和沟通渠道，未来，行业期待更加突出以价值和证据为导向的决策机制和一些细则的细化，尤其是参照药选择、价格测算（特别是高值创新药）、续约/扩适应证规则等方面。”他说。

2022年谈判喜忧

今年1月进行的2022年医保目录准入谈判中，108个目录外谈判/竞价药品新增准入医保目录，创下历年数量之最，谈判成功率达82.3%，为2019年以来新高。平均降幅60.1%，相较于2021年的61.7%变化不大。

“随着医保谈判的实践和规则持续完善，谈判成功率逐步提高，平均降价幅度趋于稳定。”谢洋称，2022年医保谈判中抗感染、肿瘤、血液系统等领域准入数量较多，从政策倾斜的罕见病和儿童药物来看，也有6种罕见病的7个药物准入成功。

在简易续约规则出台后，续约和新增适应证准入医保的可预期性和成功率得到提高。前述报告显示，2022年底协议到期药品，单纯续约或调整支付范围（不含新增适应证）药品，82%（75个）实现不降价续约，18%（17个）药品通过降价续约成功，平均降幅为15%，最高降幅为32%。

谢洋进一步分析，在不降价续约产品中，72个药品是首次续约，3个为第二次续约。通过降价续约成功的药品中，16个为首次续约经历降价过程，1个是第二次续约经历降价过程。报告显示，企业反馈部分品种在既往（首谈、续约）已大幅降价基础上，持续降价难承受。

简易续约规则给企业带来极大便利。谢洋解释，从结果导向来看，大部分药品在续约过程中并未降价。从医保基金测算角度分析，提示预期和现实支出情况的拟合比较准确，即药品实际支出并没有过多超出预期支出的110%，可以实现不降价续约。不过，也可能存在因为医保谈判相比前期测算价格大幅度降价，用量增长未必很高情形，导致实际支出并未超过过多。

在新增适应证药品方面，报告称，目录内共23个药品成功新增适应证，14个（61%）药品有价格调整，平均降价14%，部分降幅较大。9个药品新增成功但未降价，另有7个药品未新增成功。

对于多适应证药品，报告指新增适应证面临持续价格下降，削弱研发和上市新适应证的信心，可进一步细化标准、优化新增适应证规则。以某款PD-1为例，2020年谈判新增两项适应证降价80%，2021年医保谈判新增三项适应证降低33%，2022年医保谈判新增五项适应证降价5%。

值得注意的是，谢洋称，部分药品在2021年首次进入医保目录，2022年谈判时处在协议期内，由于新增适应证提前进行了降幅调整，明年协议期满还将面临一次续约降价，意味着可能连续三年面临降价。 总体而言，报告称，首次谈判降幅过大，2022年目录调整平均降价60%，部分药品降价60-80%，创新药回报面临挑战。由于年费用限制，高值药品失去谈判机会或谈判失败，难以进入医保目录。部分价值更高的新药谈判后价格低于更早上市药品，创新药的价值未被充分体现。比如，一款罕见病神经领域药品与目录内某款药品存在头对头临床研究，且取得显著临床疗效与安全性优势，准入价格更低，未能获得相对溢价。

“很多问题都不是一蹴而就的过程，药物经济学和医保基金测算规则在持续规范完善，每一年都可能碰到新的问题，希望大的框架和过程更加注重科学和证据，流程透明，医保、医院和企业各方共同讨论沟通，逐步推动规则精细化和系统化。”谢洋说。

规则如何完善

当前，以药物经济学测算和医保基金预算影响分析为主要抓手，医保谈判已形成较为成熟的创新药准入框架，处在规则不断细化和完善的过程中。在药物经济学分析的应用中，通常需要计算ICER（增量成本效果比），即挽救每个质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）需要花费的成本。每个QALY对应的成本阈值往往以人均GDP来衡量，超过意愿阈值则意味着不具有成本效益。2022年的罕交会上，曾有药物经济学专家表示过去国家医保目录准入谈判使用过的阈值约在0.5～2倍人均GDP之间。

在基金影响层面，2022年准入的药品谈判前年费用均不高于50万，谈判后不高于30万。这也是年费用上限的隐性红线，不少企业在临近上半年五六月份选择自行降价，目的即是为了满足年费用的门槛。客观上，年费用上限也导致部分高值药因此未能进入谈判环节或谈判失败。

北京医药卫生经济研究会常务副会长范长生介绍，近年来国谈在微观层面已有针对罕见病药品、参照药选择等不同情形给予ICER阈值的调整，但整体的空间可能较为有限。而在年费用上限上，如果超过费用上限，医保可能难以承担。他说，现有框架下，突破性、创新性、价格比较高的高值药品支付问题尚未得到有效解决。比如，相较于传统治疗方案虽然在费用上限以下，但每年都要用药。一些治疗方案年费用虽然超过50万，但可能是一次性用药或是几年才使用一次。

“需要重点区分一次性治疗和长期治疗之间的差距，短期费用和长期费用有效均衡，可能是将来改革的方向。”范长生说。

在具体的测算中，当前参照药品的选择广受行业关注。谢洋称，参照药品的选择有很多难点，比如某一疾病领域没有特别清晰的参照药，新药品填补临床空白，如何选择？或是同一治疗领域已有大量仿制药存在，选择仿制药作为参照药对创新药的价值评估带来影响？以及参照药的选择能否有更早更充分的沟通机制？到目前为止，医保谈判尚未形成清晰的参照药品选择指南和标准，未来可考虑进一步细化明确。

“企业做了很大的研发投入，如果确定的参照药是已上市很多年的仿制药产品，创新积极性会受到打击。”他说。协和麒麟中国总经理李韵建议，创新药的参照药品应该选择专利期内的药物，而不是集采药物或是仿制药物的价格来作为参照。

亦有声音建议，应基于价值评估和分级，对创新药准入采取差异化的价格形成机制。迪哲医药副总经理、首席商务官吴清漪认为，当前每年获批的一类新药创新程度不一，可在医保谈判中针对创新程度和临床价值分层，在支付层面给予源头创新产品更大支持，引导和支持本土企业扎根源头创新，助力药企出海。

她说，部分声音认为可以通过出海，在国际市场赚取回报。不过，从国际经验看，即使是发展成全球企业的日本企业或是印度仿制药企业，第一步也是在本土市场能够盈利立足，否则依靠在不熟悉的市场盈利立足，很难成立。当前国内坚持源头创新的企业需要立足中国市场支撑全球的临床试验，成本很高，挑战性很大。

“医保作为单一的支付方，任何一个政策和结果直接影响到行业的变化，我们很清晰地看到集采以后很多企业都慢慢开始转向创新药的研发，医保支付的方式决定了不仅仅是现在的价值，还包括未来的价值。”她说。

此外，针对罕见病药品、细胞基因疗法等高值药品，行业期待建立专门的价值评估、定价和创新支付机制。前述报告建议，短期内，可充分考量多维度价值评估，包括对患者、照护者、卫生系统和社会的影响，在测算过程中，提高对高值药品成本-效果阈值和年费用上限标准，探索高值药品的创新支付方案。中长期看，可完善针对高值药品的专门价值评估和价格测算规则，建立高值治疗的专项基金，如罕见病专项基金、肿瘤专项基金等。

“目前的费用限制是卡脖子的，而且要求最大剂量、最高剂量使用治疗费用要低于30万，罕见病药物很多是根据公斤体重来计算剂量和年治疗费用，很多企业无法达到费用标准。”李韵称，一个不成熟的建议是，支付方可根据评价结果给予罕见病高值药对应的支付价格，作为基本医保的支持，其他费用依靠商业保险、慈善援助、社会救助、患者自付等多方共付机制解决。