自2021年起，美国陷入高通胀危机，倒逼美联储不停加息，为了稳定物价；2022年8月，拜登政府正式推出了《通胀缩减法案》，并报请国会审议。医药行业作为民众健康的重要保障，自然是改革的重头戏，政府最终决定推出“美版”药价谈判方案，旨在降低整体医保成本。结果却让行业集体破防，谴责、诉讼不间断。下面，我们先来梳理美国近期发生了什么。

图1：默沙东控诉美国政府

6月6日，默沙东发布声明，控诉联邦政府的《通胀削减法案》，理由是对以患者为中心的创新、价值及可及性造成了负面影响；而且，该法案扭曲默沙东是“自愿参与的”，传递出了不实消息，会让民众认为政府组织的药品限价谈判是公平且合理的，这违反了美国宪法第一修正案，所以带头掀了美国政府的桌子，随后众多药企纷纷声援。

图2：行业协会正式下场谴责《削减通胀法案》

6月21日，美国国家输液中心协会、全球结肠癌协会和美国药品研究与制作企业协会正式下场，向美国德克萨斯州西区地方法院提起诉讼，声称《通胀削减法案》中的限价条款违反宪法。

诉讼内容包括：该法案没有通过公众程序，没有引入行政和司法的内部审查，违反了宪法赋予的三权分立和程序正义条款。此外，该法案还包括一项霸王条款，政府可以强迫药企遵守政府制定的药品价格，违者将被处以高额的药品税，这违反了宪法第八修正案中的禁止过度罚款的条款。综上所述，美国的这些行业协会主张政府限制药品价格的行为是违宪的。

那么为什么《通胀削减法案》借助行政的手段，削减药品支出引起了如此激烈的反弹呢？原因是在该《法案》中，联邦要求美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）进行处方药价格谈判，规定自2026年开始生效。具体而言，CMS必须与没有其他仿制药且占medicare支出最多的创新药进行限价谈判。预计2026年将覆盖10种药物，2029年将扩大到20种，后续还会逐渐增加，主要包含的是美国公立医保Medicare计划中的Part B、Part D的药品。

图3：2020年，美国Medicare计划中Part B和Part D中部分药品医保支出情况

上图是2020年美国公立医保重要组成部分，Medicare计划中Part B、D医保支出最多的几款药品，基本上全是美国本土企业的大品种，医保花费的金额在10亿美元到百亿美元不等。

《法案》中药品经过谈判所确定的价格被叫做“最高公平价格”，它是由多因素确定的，它将基于Part D部分药品谈判价格，Part B部分药品平均销售价格，按某个适应症获批的时长确定价格，选择三部分中的药品最低价，谈判价格将是严格保密的。而那些拒绝与联邦谈判的企业将被征收上一年度销售额65%至95%的消费税，直到企业自愿谈判，或者被“公立”医保体系除名。联邦政府希望以此降低药品价格，减轻政府的负担。

图4：《削减通胀法案》预期效果

根据美国联邦预算委员会的估算，如果法案能稳定执行十年，将会节约2810亿美元的医疗支出，其中通过药品谈判预计节约超过600亿美元的开支，通过限制药品价格上涨可以节约超过960亿美元的开支。据麦肯锡的相关报告，预计到了2031年，该法案将从节省的预算中，拿出1080亿美元用于扩大医保覆盖，作为对奥巴马医改《平价医疗法案》内容的扩充，该法案还将拿出640亿美元，降低《平价医疗法案》受益家庭未来三年的医保费用，意味着有1300万人平均每年可以节省800美元。

总的来看，法案赋予美国医保相关方与药企谈判的权利，运用“行政力量”设置“封顶价格”，杜绝头部企业的高额利润，从而削减庞大的医疗支出，是利国利民的好事情。但从另一方面看，该法案下手太狠，可能会让企业在专利悬崖到来之前就面临销售额的断崖下降。在销售端，法案强迫药企限价。那么，为了保证销售额持续增长，企业势必增加运营支出，最终拖垮企业营收，导致“赔本赚吆喝”的困局。在研发端，资金回笼对新药研发至关重要，研发投入减少后，会对药企研发产生不利影响，根据美国国会预算办公室CBO预测，法案实施后，未来30年可能减少1%的新药。

企业认为，这项法案本质是冲着大公司的拳头产品来的，比如默沙东的K药，作为默沙东的摇钱树，K药为默沙东贡献了35%的营收，如果接受降价，默沙东的业绩和股价都会原地蒸发；但是不接受降价，美国政府将会征收高昂的药品税，所以默沙东认为“谈判”本身就是“敲诈”。诺华、辉瑞等知名企业的CEO也多次炮轰法案脱离实际，法案被形容为“拿枪指着脑袋的谈判”、“长期扭曲创新”等等。而且根据美国宪法第五修正案，美国政府有义务对具有公共用途的支出予以一定补偿，但这部法案不仅没有给赔偿，还要威胁企业。于是众多药企一拍即合，与行业协会一起起诉美国政府，希望能取消或者延缓法案的执行。

图5：2022年，全球医药企业CEO收入TOP10

说完了正反两方的观点，大家再来看这张表，这是2022年全球各大药企CEO的薪酬表，可以看到，辉瑞、艾伯维、吉利德、安进、礼来的掌门人的报酬分别为3300万、2630万、2162万、2140万、2140万美元，已经算是地表最强打工人了。而且，薪资TOP10的医药企业里面，除了最后一名阿斯利康是英国企业，其他全部都是美国企业。毫无疑问，美国的医药企业在高昂的药价中收益颇丰。除了CEO以外，企业里的各级高管、商业伙伴、供应商也都默契地分享着这块庞大的蛋糕。美国逐渐将药品变成了奢侈品，无数的医药企业甚至将美国作为了淘金地，这将会吞噬了大量的社会财富。虽然医药企业在研发上的投入需要利润作为保障，但是超额的利润却是损害全社会的利益。

因此，对于美国来说，药品限价已是大势所趋，特别是在美国通胀高企，民众生活困顿的关键时候，政府强势下场是毫无疑问的。但是，药品限价需要讲究方式方法，由于缺乏政府统筹力量，国家又不能掌握足够的下游医疗机构，没法对药企形成压倒性的优势，影响力甚至还不如垄断的各级渠道商；加上美国政府在整个医保系统里占到的比重也不高；配合上美国独特的的政治献金和司法诉讼制度，执政党恐怕很难凝聚全部力量对抗企业和协会。

美国“医改”前路如何，我们将会持续关注。