1月27日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发<按病种付费医疗保障经办管理规程(2025版)>的通知》(以下简称《规程》)，标志着DRG/DIP 新规正式落地实施，对于药企与医院而言，这是一场关乎 “价值医疗” 的大考，从药品研发生产到医疗服务提供，将迎来前所未有的挑战与机遇。药企和医院都需要在新的规则下重新审视自己的定位与发展策略，以适应精准医疗时代的到来。

图片来源：国家医保局

01. DRG/DIP2.0版：从“粗放分组”到“精准狙击”

DRG/DIP 2.0版的升级绝非简单迭代，而是对医疗资源消耗的“精准制导”。相较1.0版本，2.0版主要通过精细化分组、数据标准化、配套机制完善三大核心变革，推动医保支付从“粗放控费”转向“精准价值医疗”。其核心逻辑事通过“数据透明化+支付刚性化”，终结“开药越多赚越多”的生态，倒逼行业淘汰低效产能、拥抱创新，最终实现患者、医院、医保三方利益的动态平衡。

《规程》明确，完善“1+3+N”多层次医疗保障体系下的按病种付费经办管理，加强按病种付费与医疗服务价格改革、集中带量采购、医保目录谈判、商业健康保险、基金监管等工作的协同。做好与即时结算、直接结算、同步结算的协同推进。加强与公立医院高质量发展、紧密型县域医共体建设、推动检查检验互认等医改工作的协调联动。

对于药企而言，传统的 “以量换价” 模式逐渐失效，单纯的药品销售数量增长不再等同于利润增长。相反，药企需要更加注重药品的临床价值和成本效益，研发出更具针对性和疗效的药品，以满足精准医疗的需求。同时，药企还需要加强与医疗机构的合作，通过提供优质的药品和服务，提升自身的竞争力。

对于医院来说，DRG/DIP 2.0 版的实施促使医院更加注重医疗质量和成本控制。医院需要优化诊疗流程，提高医疗服务的效率和质量，减少不必要的医疗资源浪费。与此同时，医院还需要加强信息化建设，提高数据的准确性和完整性，为 DRG/DIP 2.0 版的实施提供有力支持。

02.医保“组合拳”重构利益分配

随着DRG/DIP 2.0版的全面推开，破解医保、医院和患者“三方博弈”刻不容缓。对此，国家医保局和地方医保局推出了一系列配套政策：

提高医保数据公开力度，稳定医保政策预期

2025年1月23日，国家医保局办公室发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，要求确保各统筹地区医保数据工作组全面覆盖，定期向定点医药机构亮医保基金家底。数据内容包括医保基金收支、预算执行、DRG/DIP付费、结算清算进度等。DRG/DIP 支付方式数据包括：医保结算清单上传率、质控通过率，结算人次占比、特例单议申请和审核通过病例数量，及其占出院病例数比例等指标。

推进医保“三结算”，缓解医院资金压力

2025 年全国医疗保障工作会议上，提出推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算(简称“三结算”)。去年，国家医保局发起督导各地拖欠医保款的“清欠”行动，2025年1月，印发了《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，提出2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026实现即时结算全覆盖。

探索医保办主任“双重管理”，强化内部监督

近期，浙江省印发《健全医院医保办协议管理机制省级试点方案》，浙江湖州的市、区县级医院的医保办主任不再由医院直接任命，而是由医院提名后，同级卫健部门会同医保部门共同聘任。这种“双重管理”机制可以在组织制度上打通医保局与医院的治理堵点，充分发挥医院医保处(科)在医保合规审核、经营管理咨询、患者医保服务方面的枢纽地位，让医保处(科)成为医保政策落地“最后一公里”的助推器，“三医”协同治理的缓冲阀。

DRG/DIP 2.0版的推进绝非孤军奋战，数据公开解决“规则可信度”，三结算解决“资金流动性”，双重管理解决“执行穿透力”，本质上是在医疗支付改革的“深水区”搭建新的治理框架——用透明度换信任，用效率换生存空间，用制衡换合规。当医保支付改革从“技术迭代”迈向“治理变革”，整个医疗产业链的生存法则也悄然转变：过去靠信息不对称赚钱的玩家将加速出清，而真正具备临床价值创造能力的主体将获得制度性红利。

03.暗战升级：谁在布局下一个医药黄金赛道?

DRG/DIP1.0支付体系的病组权重主要依据历史医疗费用数据确定，未充分考虑创新医疗技术费用。这导致患者接受新技术治疗时，实际费用可能超出支付标准。为控制成本，医疗机构可能减少创新药品、设备及治疗方案的使用，进而抑制新技术的应用。2024年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》中明确提出研究对创新药和先进医疗技术应用给予DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。

国际上在DRG付费下创新医疗技术支付机制的探索已取得一定成果，如美国的新技术附加支付项目(NTAP)、德国的新诊断与治疗方法支付项目(NUB)以及法国的附加清单制度。这些机制为创新技术的合理支付提供了经验。相比之下，国内DRG/DIP付费下的创新医疗技术支付仍处于推进阶段。但是从推进DRG/DIP 2.0的本质不难看出，“用疗效定价”将驱动药企从“拼关系”转向“拼价值”。

临床价值足够“硬”的创新药，依旧可以在高权重病种中分得蛋糕。以有着“卷王”品种之称的PD-1药物为例，在特瑞普利单抗(10个适应症)小细胞肺癌(ES-SCLC)适应症纳入国家医保后，单周期自费治疗费用约 700 元，以每月一个治疗周期计算，年治疗费用约为8400元(700元/周期 × 12周期)。若考虑70%的医保报销比例，实际患者自付费用更低。然而该药物使用人次数的大幅提升，依然能够带动人均费用增长，实现院端市场放量。

图1:特瑞普利单抗国内医院销售量趋势

数据来源：PDB药物综合数据库-国内院端放大数据(涵盖中国24个省市自治区的公立二三级医院)，中国医药工业信息中心

通过真实世界数据(RWD)撬动支付溢价是另一条路径。例如，2017年，苏州大学附属第一医院对治疗慢性髓性白血病(CML)的靶向药物格列卫(甲磺酸伊马替尼)和达希纳(尼洛替尼)开展了基于真实世界数据的研究。结果显示，靶向治疗虽增加了平均医疗支出，但显著降低了社会总成本(包括患者和看护者的劳动力损失)。基于此，这两款药被纳入医保支付范围，印证了数据即话语权：谁能用本土化证据证明疗效，谁就能在支付谈判中占据主动。

图2: 格列卫和达希纳国内医院销售量趋势

数据来源：PDB药物综合数据库-国内院端放大数据(涵盖中国24个省市自治区的公立二三级医院)，中国医药工业信息中心

更有企业选择“绕道超车”。例如，北海康成聚焦罕见病领域，其国内获批上市产品海芮思(一种重组人酶替代疗法，用于治疗亨特综合征)，在海芮思获批前，患者主要依赖进口药物Elaprase，其年治疗费用极高，平均每位患者每年花费约56万美元。网传海芮思药品售价高达225万(实际销售效果还需进一步观察)，虽然该药受众狭窄，但高值罕见病药可以避开医保红海，同时，商保和自费市场为罕见病药物提供了新的支付渠道和市场空间，具有一定的蓝海潜力，尽管该部分仍需要政策支持和市场创新来进一步完善支付机制。

04.总结

DRG/DIP 2.0如同一台精密运行的筛分机，对于缺乏真实临床价值的产品，即便侥幸上市，也难以逃过支付标准的严格筛选，“伪创新”终将被无情地剥离，这促使企业重新审视自身产品的价值与定位。与此同时，那些能够在市场波动和变革中穿越周期的幸存者，早已将“价值医疗”刻入基因，通过持续研发投入和创新实践，不断提升产品的临床价值和成本效益，在DRG/DIP 2.0的支付体系下，它们将凭借卓越的临床价值和市场竞争力获得更多发展机遇。

这场变革的终极启示是：在支付改革的洪流中，唯有创造不可替代的价值，才能成为新时代的“适者”。