2025年，全球生物医药行业正经历医保支付体系的深度重构。

美国 Medicare 对减重药物的报销政策因特朗普政府提出限制高药价行政令面临调整压力;英国 NHS 启动针对 GLP-1 类药物的五年期真实世界研究以优化医保支付标准;中国通过丙类目录试点探索创新药商保支付机制，预计 2030 年商业健康险对创新药械支付占比将达44%。

这三大政策动态，折射出全球医疗支付体系从“单一政府主导” 向 “多元协同” 转型的趋势，也为中国创新药行业周期提供了典型的分析样本。

美国：政策博弈下的市场震荡

2025年5月，特朗普签署行政命令，要求美国政府支付的药品价格与海外最低价格挂钩，GLP-1 类药物成为重点目标。

以诺和诺德的司美格鲁肽为例，其在美国的30天治疗费用约1300美元，而英国同类药物价格约为130美元。政策实施后，预计这类药物价格降幅可能达50%-90%。

面对这一政策冲击，药企迅速调整市场策略。

诺和诺德和礼来开始尝试通过药房直售模式以现金价格销售药物，虽能缓解短期压力，但可能削弱医保谈判的议价能力。

长远来看将加剧市场分化——有支付能力的患者可通过直购获得药物，而依赖医保的低收入群体仍面临可及性难题。

英国：真实世界研究的“风险平衡术”

英国MHRA 针对 GLP-1 类药物引发的胰腺炎风险，通过黄卡系统(Yellow Card Scheme)收集患者基因数据进行关联分析。

截至2025年6月，英国黄卡系统共收到397例 GLP-1 药物相关急性胰腺炎报告，其中替西帕肽(Tirzepatide)相关病例占181例，司美格鲁肽(Semaglutide)相关病例占113例。

研究显示，约75%的药物相关不良反应可通过基因筛查预防。

基于此，NHS 启动的五年期真实世界研究构建了“疗效-成本” 动态评估框架，例如 GLP-1 类药物降低心血管事件风险的潜在收益可能抵消其治疗成本。

尽管 NHS 尚未将 GLP-1 药物纳入常规报销，但英国约150万居民已通过自费渠道购买此类药物，这种“患者主动支付” 现象正推动医保体系改革，NHS 的研究结果将直接影响未来报销政策。

中国：丙类目录开启商保支付新时代

丙类目录聚焦“创新程度高、临床价值显著但超出基本医保支付能力”的药物，如CAR-T 细胞疗法、基因治疗药物及部分罕见病用药。

2025年4月启动的申报流程中，全国共有189种创新药提交丙类目录申请，预计9月发布的首版目录将覆盖约45种创新药。

这种“分层保障” 模式既缓解了医保基金压力，又为商保提供了明确的药品清单。

这一政策设计在地方试点中已显现成效，以广州为例，“穗新保2025” 通过医保商保一站式结算，覆盖《广州市创新药械产品目录》中76%的品种，患者自付比例从49%降至28%。

《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》预测，若个人自费比例从49%降至20%，商保支付占比需从7.7%提升至28%，到2035年支付规模将达3200亿元。

丙类目录的推出将加速这一进程——2023年惠民保特药赔付规模仅15亿元，而丙类目录试点预计2025年可带动商保支付增长35%-40%。

三国对比：支付体系的“四重维度”

从政策导向来看，美国以价格控制为优先，通过行政令强制药价与海外最低价挂钩平衡医保支出;英国则遵循循证决策机制，依托卫生技术评估(HTA)制定报销决策;中国则着力构建“医保+商保”分层保障体系，通过丙类目录试点填补医保覆盖空白。

在支付主体方面，美国形成了商业保险主导的市场格局，保险机构在药物定价中占据核心地位;英国维持政府单一支付模式，统筹全国医疗资源;中国则探索医保与商保协同模式，通过两类支付主体扩大创新药可及性。

面对创新药的响应机制上，美国依赖市场倒逼技术迭代，药企为应对价格压力加速创新;英国对高值药物采取审慎纳入态度，需通过5年真实世界数据验证其价值;中国则以政策主动引导创新，通过支付机制设计为高临床价值药物开辟市场空间。

就患者参与度而言，美国呈现出自费比例高、支付分化显著的特点，英国虽实现全民覆盖但报销等待周期长达18个月;中国随着商保渗透率提升，患者支付弹性增强，创新药获取渠道更趋多元。

从支付革命到产业重构

数据驱动的支付创新成为三国共同探索的方向。

美国推进基于价值的支付模式(VBP)，英国试点基因治疗药物的阶梯支付，中国构建“医保+商保”数据融通平台，这种“数据-支付”闭环推动创新药向临床价值锚定转型。

在此背景下，药企策略调整显著：跨国药企区域差异化定价;本土药企加速国际化能力构建。

同时，监管框架协同趋势显现。

美国要求AI 辅助药物研发需通过 FDA 的实时数据监查系统(RWD)认证;欧盟推行药物警戒系统(PV)与支付决策联动;中国丙类目录对接国际 HTA 标准。

支付重构下的产业新周期

2025年的医保政策变革，本质上是基于国情差异的医疗资源再分配机制优化。美国的“价格谈判与市场控费”、英国的“真实世界证据驱动决策”、中国的“分层保障体系”，分别代表了三种典型路径。

对中国创新药行业而言，丙类目录的推出不仅是支付机制的突破，更是产业升级的催化剂—— 它将倒逼药企从“仿制药依赖”转向“临床价值创造”，推动中国从“仿制药大国”向“创新药强国”跨越。

这场支付革命的终局，或许不是简单的市场份额争夺，而是构建一个患者可及、产业可持续、全球协同的生物医药新生态。