概要

过去一年是药监审批改革后上市创新药数量最多的一年，但从创新的质量角度来看，同类别、同靶点产品占比较高，所以预计对整个医保谈判的结果并不会很大。当然，今年也是商保目录元年，从入选标准来看，还是有相当一部分历史遗留产品因为价格昂贵等原因会参加谈判。不过，正因为考虑到今年是商保目录元年，预计整个评审标准会更加求稳，最终入围的商保目录产品大概率会以高值产品为主，而高值产品往往又适应症较窄或比较后线，所以同样不会对整个医药行业产生实质性的影响。当然，商保目录的出台，以及医保支持创新药高质量发展文件的出台，还是可以从政策方向上带来一些利好，也可以说，这标志着创新药基本上已经走出上一轮的寒冬，进入下一轮的春天。

在去年的回顾中，政策方面最值得关注的其实是医保局官方的一个口号“支持真创新，真支持创新”。这短短十个字，个人认为标志着医保局在目录管理方面进入到了一个新阶段。如果我们回顾医保局成立以来的政策历史，围绕药品管控方案的改革，一直是围绕着“降价”和“保质或提质”两个主题来展开的。包括往年的医保谈判，大家往往第一时间也只会想到“灵魂砍价”，也就是“降价”作为主题。而“鼓励创新”的提法，大概也就是从前年才开始进入官方的新闻稿，并在去年进化成为了“支持真创新，真支持创新”。而从去年最终的评审结果来看，这个新口号还是得到了一定程度上的贯彻和执行。这说明医保方未来的改革方向，逐渐的从过去的更倾向于“降价”，逐步过渡到未来的更倾向于“提质”。个人预测，今年的评审大概率会延续“支持真创新，真支持创新”的政策思路，对于创新层次比较高的产品，我们可以期待相对更高的价格。

接下来聊聊商保目录。其实对于商保目录，个人认为应该对其抱以合理的预期。之所以强调合理，也是在于当前很多行业媒体对于一个新政策，可能是为了吸引眼球，或是为了夹带私货，往往在预估方面容易走极端。有的过于乐观，希望医保局出一个政策就可以解决所有行业弊端;有的过于悲观，认为无论出啥政策也都解决不了问题。如果我们回顾医保局成立以来的改革历史就不难发现，医保局基本上是采取渐进式改革的思路。包括医保目录谈判，也是从最早的十几个品种，后面扩展到几十个，到这几年的上百个。所以，对于商保目录的第一次尝试，个人预测医保方大概率会更多地求稳，最终品种大概率会控制在50个左右，并且会以高值产品为主，比如CAR-T，基因疗法之类的新技术产品，另外一些罕见病产品也很有希望准入。从此前官方放出的一些信息来看，商保目录从设计角度来说更多的应该是应用于当前各地的城市普惠险，同时，因为商保目录经过了价格谈判，所以大概率也可以享受到一些谈判产品的优惠政策，比如优先进院、双通道以及实时结算。在价格降幅方面，虽然商保公司和商保专家的参与增添了一些变数，但考虑到药物经济学的应用和价格测算的流程并没有发生重大的变化，所以预估价格降幅会和谈判产品比较接近，只是价格上限上会突破既往的天花板。

从整体时间进度来看，目前整个目录的进度大概和往年差不多，这与此前官方放出的四月初启动目录调整的信息不一致。个人认为，由于增加了商保目录部分，其实早两个月启动目录调整会更加合理。如果当前按往年的进度走，年底前能否完成全部目录评审对于医保局来说是相当有难度的。因为商保目录增加的专家评审和价格测算时间都是难以压缩的，所以医保局大概率会从行政流程或是一些其他方面来压缩时间进度，在此也提示企业应该对此提前有所准备，进而从容面对一些时间窗口方面的调整。从另一个角度来看，这也是我判断今年的商保目录必定不会是一个很庞大的规模的原因。进入谈判阶段的品种太多的话，是很难在规定时间内完成的。进一步预测，明年的商保目录大概率会依旧给罕见病产品留出不限时的口子，也就是说，今年没有成功准入商保的罕见病产品，明年大概率还会有机会，不用太在意以往乙类目录五年的时限。

整体来看，过去一年上市的创新药数量虽然多，但从创新的质量角度来看，同类别同靶点的产品也占比较高，特别是一些市场已经非常成熟的领域，依旧有不少新通用名获批。对于医保来说，同类品种虽然并不会带来明显的基金支出增量，但医保目录毕竟对每年进入目录的品种数有一定的限制，所以，一些新通用名产品可能会挤占一些复方药、改剂型的品种数量名额。此点从去年的评审结果就已经可以看出，未来创新程度较低的产品准入目录的难度会进一步加大。另外，去年也开始出现即使是国产新通用名，定价也低到理论上可以入围谈判，但实际上却折戟于综合组的情况。这又回到了前文提到的官方口号了，“支持真创新，真支持创新”。在同质化竞争如此激烈的情况下，无论是新通用名或新剂型新复方，都得更加强调“真创新”，从策略角度来看，强调差异化优势，强调填补目录空白可能会更重要。 从品种治疗领域角度，由于去年糖尿病和偏头痛两大领域都有产品未能准入，今年大概率会卷土重来，再加上肺癌和罕见病，这四个领域可能会有一些市场格局的变化。

产品分析

今年的产品分析我依旧会加上三个维度的量化指标，分别是创新程度、市场影响和谈判难度。具体标准可参考去年目录展望文章内的说明【见：敢问路在何方——2024国家医保目录调整展望】。指标以笔者个人收集和整理的数据为依据，有个人主观评判的成分，不作为任何官方、机构或企业的参考依据。其中如感觉有任何错误或不客观的地方，敬请指正交流。

糖尿病药物

1. GLP-1及双靶产品

依苏帕格鲁肽α：创新程度B+，市场影响B-，谈判难度C+

首个国产的GLP-1周制剂，适应症是成人2型糖尿病。数据方面看起来还不错，但市场方面应该说有不小挑战。国内的糖尿病市场几家外企巨头深耕多年，当前GLP-1的市场更是竞争到了白热化阶段，这个竞争态势对于一个国产新玩家来说难度非常大。而且从GLP-1日制剂的竞争历史来看，最终几个国产厂家都没能取得理想的市场份额，毕竟2型糖尿病治疗很大概率涉及和口服药物以及胰岛素联用，传统的糖尿病市场巨头优势太大了。谈判方面难度不大，可以参考司美格鲁肽的价格水平。

玛仕度肽： 创新程度A-，市场影响B，谈判难度A+

首个国产GLP-1双靶产品，适应症是减重。因为减重适应症无法准入医保，所以估计今年也不会申报，就先不写谈判方面的内容了。从减重的市场来看，应该说还是很有竞争力的，毕竟减重和糖尿病适应症市场竞争的格局还是不太一样，GLP-1减重就是单药使用，大家都是新入场。而且减重的市场想象空间非常大，虽然江湖传闻某外企巨头在这个领域业绩达不成指标，但我个人看来，那也只是因为把国内市场的成熟程度预估高了，而不是把市场规模预估高了。GLP-1产品单单减重一个适应症，超过PD-1产品全适应症也只是时间问题。如果能在减重这个适应症上拿到10%的份额，就足以支撑一家生物创新企业长期的研发资金了。

替尔泊肽和口服司美格鲁肽，今年这两个产品目前不确定会不会申报2型糖尿病的医保。因为考虑到减重市场，降价进医保会不会更赚钱真得很难说。虽然可以参考司美格鲁肽针剂的案例，把减重和2型糖尿病分成两个版本来卖，但从国内的市场情况来看，这么做的市场接受程度并不高。另外就是产能和供应，外企的全球化产能布局下，中国市场的优先级程度应该也比较低。资本市场都是逐利的，在产能有限的情况下，肯定要优先又贵又好卖的区域，赚取更多的利润。所以，综合来看，外企GLP-1延缓入局其实还是大概率事件，这其实也给了国内企业一个很大的生意机会。

2. DPP-4抑制剂

福格列汀：创新程度C+，市场影响C+，谈判难度C

森格列汀：创新程度C+，市场影响C+，谈判难度C

普卢格列汀：创新程度C+，市场影响C+，谈判难度C

三个国产DPP-4抑制剂日制剂，适应症都是2型糖尿病。全球首个DPP-4抑制剂西格列汀2006年在美国上市，距今已经20年，真的很难想象国内企业还能在同一个靶点的分子设计上实现什么重大突破?可能这些产品开发出来的唯一意义就是可以凭借新的通用名规避掉集采风险。市场方面这些产品前景都比较有限，当前即使真的设计出了me-best的分子，这种老靶点也很难在学术方面花大力气去推广了。谈判方面倒是没有什么难度，DPP-4的价格体系可以说是一目了然。

糖尿病领域整体市场格局未来一年可能还是会有一些变化的，比较重要的事件是口服重磅单品达格列净的集采。注射产品方面，长效胰岛素和GLP-1的市场份额会继续增长。至于未来比较值得期待的糖尿病产品，口服小分子GLP-1产品Orforglipron以及口服胰岛素ORMD-0801预计都会在两三年内上市。

心血管药物

1. PCSK9抑制剂

昂戈瑞西单抗：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度C

瑞卡西单抗：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度C

伊努西单抗：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度C

三个国产PCSK9抑制剂，适应症都是高胆固醇血症相关。市场方面有一个好消息是同类产品中阿利西尤单抗已经官宣退出中国市场，但坏消息是国内PCSK9市场并不大，阿利西尤单抗的退出并腾挪不出多少市场，而且如不意外，英克司兰今年大概率会继续选择申报目录。英克司兰去年文章介绍过，这种超长效产品对于市场是颠覆性的，一旦进入目录，凭借着成本优势大概率要吃掉不小的降脂药市场。价格方面三个国产PCSK9大概率会参照去年进入目录的托莱西单抗，而英克司兰的价格换算下来也差不多会在同一个区间。

2. PPARα激动剂

佩玛贝特：创新程度B-，市场影响C，谈判难度B

进口的贝特类产品适应症也是高胆固醇血症。这个产品2017年就在日本上市了，优势是比传统的贝特类药物肝肾毒性更低。其实对一个老靶点做一些结构优化，从而在安全性或其他方面做出一些改进还是有一些临床价值的。这并不是双标，衡量标准就在于临床价值，或者说，很多时候可以看看修改分子结构的初衷是什么，是针对之前同类产品的一些明显缺点做出优化，还是单纯的只是为了避开相关专利，为了“创新”而创新。两者相比，我相信医保目录肯定更欢迎前者，而后者真的只是可有可无。贝特类的市场并不大，在此类产品更擅长的降低甘油三酯方面，虽然鱼油类目前还没有进入医保，但在自费市场也在逐渐增长。佩玛贝特今年谈判可能有些难度，毕竟是进口产品，对于价格大概率要求会比较高，不过国内仿制产品应该会在明后年陆续上市，届时准入竞价进入目录就比较简单。

心血管药物今年应该还会有不少复方产品和改剂型产品申报。前文说过，从去年的趋势来看，创新程度较低的产品今年进入目录会比较困难。心血管市场未来一年估计变化不大，唯一亮点估计还是肥厚性心肌病市场，玛伐凯泰增长迅速，同类产品中Aficamten估计也会在明年上市。另外，siRNA类药物如Zodasiran(ANGPTL3)、Plozasiran(APOC3)以及Zilebesiran(AGT)预计也会在未来的两三年内上市，这些产品的市场潜力非常可观，届时会带来比较大的市场格局改变。

3. 抗痛风药物

多替诺雷： 创新程度B+，市场影响B-，谈判难度B-

进口的尿酸盐转运蛋白1(URAT1)抑制剂，适应症是高尿酸血症和痛风。抗痛风药物目前主要机理分为两大类，一类是抑制尿酸生成，如别嘌醇或非布司他;另一类是促进尿酸排泄，多替诺雷和苯溴马隆属于此类。从数据上来看，多替诺雷非常不错，特别是针对过去抗痛风药物的各种安全性问题，有了不小的改善。市场方面，抗痛风药物的市场潜力不低，但此类药物价格普遍比较低廉，所以谈判方面有一定难度。

中枢神经系统药物

1. 抗失眠药(食欲素受体拮抗剂)

莱博雷生：创新程度A-，市场影响A-，谈判难度B

达利雷生：创新程度A-，市场影响A-，谈判难度B

两款全新靶点的抗失眠药，莱博雷生是外企的，达利雷生是国内企业从国外引进的。食欲素(OX)是一种多肽，而食欲素系统通过刺激唤醒系统中的目标神经元，导致释放几种促进清醒的化学物质。在正常情况下，食欲素水平在白天随着清醒度的提高而升高，然后在夜间下降，过度活跃的唤醒系统是失眠的一个重要原因。而食欲素受体拮抗剂便是通过阻断两种食欲素受体，来抑制失眠症患者中过度活跃的觉醒通路，进而发挥助眠作用。本类产品最大的优势是目前没有发现成瘾性的不良反应，这相对过去传统的抗失眠药是较大的改进。

抗失眠药的市场潜力还是相当可观的，特别是出现能够解决过去市场痛点的产品，所以可以相信本类产品的市场增速会非常快。谈判难度还是有的，国外本类产品的定价挺高，加上较大的市场潜力同时会带来较大的医保基金增量，虽然本类产品较过去产品有较大改进，但想要获得几倍的价格还是难度挺大的。两款药物相比，达利雷生相比莱博雷生在国际上推出的晚一些，半衰期设计感觉也更合理一些，所以或许能获得更高一点儿的价格，但估计差距不会太大。

2. 阿尔茨海默病药物

多奈单抗：创新程度A，市场影响B，谈判难度A

进口的抗Aβ(β-淀粉样蛋白)产品，也是第二个国内上市的此类产品。同样靶向β淀粉样蛋白，多奈单抗的机理是针对特定构象的淀粉样蛋白斑块，而仑卡奈单抗主要是结合可溶性寡聚体，两者的机理还是有些区别的。阿尔茨海默病药物市场潜力巨大，即使目前上市的两款抗Aβ单抗都仅能用于早期患者，但国内潜在患者数可能也接近千万。价格方面，这两款单抗在欧洲都还没获批，而国内目前的上市价格应该是和美国的价格相差不大的，所以想进医保就得有一个很大的降幅，谈判难度非常大。另外商保目录方面，纳入患者人群如此庞大的产品同样会带来巨大的基金压力，所以同样不看好。

另外阿尔茨海默病药物中，国产产品甘露特钠由于再注册未被批准，今年很可能会被医保目录踢出。只是假如甘露特钠最终被证明无效，不知这几年因此损失的医保基金该如何追回?个人能够理解医保方和专家对于国产创新的支持，特别是在前几年国产创新还比较匮乏的时候，可能难免“饥不择食”，或是想达到一种“千金买马骨”的效果，但对于社会争议较大，作用机理不明的产品，笔者建议还是要更加审慎对待。要知道，在甘露特钠被纳入医保的那年，创新程度较高，疗效也非常确切的国产PD1类药物还同时在被压低价格。国产PD1类的医保价格早年间在行业内一直起着风向标的作用，国产创新药上一个寒冬的起因大概也是源于国产PD1类的医保第二轮降价。假如把甘露特钠所消耗的医保基金拿来提升国产PD1类的医保价格，哪怕可能只有5%或10%，可能也会让上一个寒冬显得没那么寒冷。“支持真创新，真支持创新”，这是医保的口号，更是医药业界由衷的期望。

中枢神经领域今年申报目录的产品其实不少，但更多的是剂型改良。比如把过去口服的抗精分产品做成缓释微球，实现更长效。又比如左乙拉西坦缓释颗粒，过去的左乙拉西坦缓释片片重设计的很大，达到了18mm，将之改良成缓释颗粒，即可明显的改善服药的依从性。精神科和神经内科患者往往依从性比较差，所以有针对性的做出一些剂型改良还是有意义的，国际上一些原研品种也是剂型改良后就会将老剂型的产品退市。

消化系统疾病药物

P-CAB抑制剂

利那拉生酯：创新程度C+，市场影响B-，谈判难度C

国内引进的P-CAB药物，适应症是反流性食管炎。这个产品和目录内的伏诺拉生比较相似。市场方面，P-CAB类药物近年来增长较快，但竞争也逐渐激烈。考虑到伏诺拉生已经进入了最新一批的集采名单，未来利那拉生酯的市场也会比较难做。价格方面比较简单，参照伏诺拉生即可。

消化领域今年新产品不多。有个值得一提的剂型改良是美沙拉秦肠溶缓释片，这是个国内厂家的仿制产品，原研产品在国内并没有上市。这个产品的特点是用了多基质递送系统(Multi-Matrix, MMX)，这在国际上曾经是个专利技术，国际上采用该技术的上市产品有美沙拉秦、利福霉素和布地奈德等等，这些产品会在商品名后加上“MMX”。MMX技术可以实现比较精准的结肠缓释，达到更优的疗效。这里值得讨论的是，目前国内的制剂命名规则并无法准确的区分药物的释放技术，包括药物的释放部位及速度曲线。比如口服的布地奈德，在国际上至少有4种不同的制剂和商品名，其中有去年医保目录准入的布地奈德肠溶缓释胶囊，另外3种国内没上市，其中就有布地奈德MMX，还有另外2种布地奈德肠溶胶囊，有意思的是，这4个产品的适应症和释药部位都不太一样。随着国内上市的产品逐渐的与国际接轨，未来医保目录按通用名和制剂名来管理的原则，或许也要随着这些个例的出现而有一些微调。

抗感染药物

抗流感药物

玛舒拉沙韦：创新程度B-，市场影响A-，谈判难度C

首个国产创新的靶向PA亚基的抗流感药物，适应症是甲型和乙型流感。这个产品和目录内的玛巴洛沙韦类似，都是新一代的靶向PA亚基药物，且都是全病程只需要服用一次。甲乙流的市场潜力还是很大的，患者对于新一代的抗流感药物接受程度也很高，记得去年市场上玛巴洛沙韦一度卖断货。谈判难度也不大，基本上参考玛巴洛沙韦的价格即可。

昂拉地韦：创新程度B，市场影响A-，谈判难度C+

国产创新，且是全球首个靶向PB2亚基的抗流感药物，适应症是甲型流感。这个产品因为全新的作用靶点，理论上可以针对奥司他韦耐药株和玛巴洛沙韦耐药株。市场方面，虽然只获批了甲流，但从近年国内国内流感的流行趋势来看，甲流差不多要占到三分之二左右，所以依旧潜力不小。谈判难度比上面的玛舒拉沙韦稍大些，新靶向PB2亚基大概率是期望更优的价格的，不过应该也不会高出太多。

国内抗流感药物研发这两年还比较热，比如最近上市的玛硒洛沙韦，差几天没能赶上今年的医保评审。另外，玛帕西沙韦大概率也会赶在年内获批。未来两三年，抗流感药物市场竞争预计会愈加激烈。

眼科药物

布西珠单抗：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度C

进口的长效VEGF-A单抗，适应症是糖尿病黄斑水肿(DME)。这个产品和目录内的雷珠单抗比较相似，但更长效，治疗周期从1个月延至3个月。市场方面，抗血管生成这个领域目前竞争比较激烈，但替代同企业的雷珠单抗的市场应该还是比较容易的。谈判方面没什么难度，价格参照雷珠单抗即可。

替妥尤单抗N01：创新程度B-，市场影响B，谈判难度A-

国产的IGF-1R单抗，适应症是甲状腺眼病(TED)，是对原研产品的改良新药产品，由于原研产品在国内没上市，目前就成了国内唯一的IGF-1R单抗。替妥尤单抗最早于2005年被开发用于肿瘤领域，但最终没能成功。有意思的是，后面又柳暗花明，2020年在国际上上市了TED适应症，并且卖得相当不错。国内市场也应该相当有潜力。价格方面不好谈，TED国内患者人群不算少，而且并没有很合适的参照药物。国外TED指南中二线药物收录了托珠单抗和利妥昔单抗，或许一定程度上可以参考。替妥尤单抗由于分子设计的非常早，所以专利已过，国内也有其他厂家仿制，但进度不快。IGF-1R靶点国内也有一些企业布局，但进度同样不快。

免疫抑制剂

1. IL-4Rα单抗

司普奇拜单抗：创新程度B-，市场影响A-，谈判难度C

首个国产创新的IL-4Rα抗体，适应症是特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉、过敏性鼻炎。这个产品和目录内的度普利尤单抗比较相似。市场方面，度普利尤单抗作为该靶点的市场开拓者，上市以来国内外市场都增长迅速，至今已经成为重磅炸弹级别的产品。司普奇拜单抗作为第一个上市的同靶点产品，理论上相当有潜力，只是国内的免疫抑制剂市场十多年来一直被外企把持，至今还没有哪个靶点的国产产品能形成反超。所以结果如何，还是让我们拭目以待吧。谈判方面难度应该不大，度普利尤单抗在去年的续约中价格已有大幅下降，司普奇拜单抗应该能够维持相同的价格水平。

2. IL-5Rα单抗

本瑞利珠单抗：创新程度B-， 市场影响A- ，谈判难度C

进口的IL-5Rα抗体，适应症是重度嗜酸粒细胞性哮喘(SEA)。和目录内的美泊利珠单抗比较相似，未来估计也会上市嗜酸性肉芽肿病伴多血管炎(EGPA)适应症。市场方面IL-5做的并不大，竞争也少。价格预测估计会与美泊利珠单抗差不多。

3. IL-12/IL-23单抗

依若奇单抗：创新程度B-，市场影响C，谈判难度A

国产的IL-12/IL-23抗体，适应症是银屑病。和目录内的乌司奴单抗比较相似。乌司奴单抗目前专利已过，国内已经有生物类似药上市，价格在银屑病产品中也比较低。如果这个产品参照乌司奴单抗，谈判难度会非常大。

4. IL-23p19单抗

利生奇珠单抗：创新程度B-，市场影响C+，谈判难度C+

进口的IL-23抗体，适应症目前是克罗恩病。和目录内的古塞奇尤单抗比较相似。从数据上看，利生奇珠单抗在克罗恩病上头对头优于乌司奴单抗，而在银屑病上则头对头优于司库奇尤单抗。鉴于优秀的数据表现，利生奇珠单抗在国际上卖得相当好，今年上半年销售额仅次于司美格鲁肽、K药、替尔泊肽和度普利尤单抗，排名第5。谈判理论上难度不大，价格可能还会比古塞奇尤单抗高一些。

5. IL-17A/IL-17F单抗

比奇珠单抗：创新程度B，市场影响C，谈判难度B

进口的IL-17A和IL-17F双靶抗体，适应症是强直性脊柱炎和活动性放射学阴性中轴型脊柱关节炎(nr-axSpA)。理论上看，IL-17A加IL-17F双靶会比IL-17A单靶更好一些，能查到的一个比奇珠单抗和司库奇尤单抗的银屑病头对头试验中，确实比奇珠单抗的一些疗效数据更出色一些。这个产品国际上卖得比较贵，而国内的IL-17A产品其实已经相当便宜了，所以综合下来感觉谈判也有着不小的难度。

6. IL-17A单抗

夫那奇珠单抗：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度C

赛立奇单抗：创新程度B-，市场影响B-，谈判难度C

两个国产的IL-17A抗体，适应症都是银屑病和强直性脊柱炎。和目录内的司库奇尤单抗比较相似。谈判方面没什么难度，基本上就在司库奇尤单抗的价格水平。

白介素治疗银屑病、强直脊柱炎、克罗恩病等疾病的市场在过去的文章聊过，国内的市场就是卷得厉害，炎症通路上上下下几个靶点加起来十多个产品同台竞争。目前看来，IL-17A类的司库奇尤单抗的市场表现似乎一枝独秀，不过，随着今年两个国产17A的上市，可能市场格局在明年会有一定的变化。另外，当前国产17A至少还有8个产品已经做到III期临床，估计在明后年也陆续会加入战团。按照国外产品迭代的经验来说，这个领域IL-23p19还是很有竞争力的，利生奇珠单抗如果能在国内复制国外的成功经验，很有可能会成为市场上的一只黑马。国内企业在IL-17A和IL-17F双靶点以及IL-23p19也有产品进度很快，估计也会赶在明后年上市。

8. JAK抑制剂

吡西替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度A

进口的JAK抑制剂，适应症是类风湿关节炎,和目录内的托法替布比较相似。因为托法替布已经集采了，如果参照托法替布的话，谈判会较有难度。

吉卡昔替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度B-

国产的JAK抑制剂，适应症是骨髓纤维化(MF)。和目录内的芦可替尼比较相似。数据上有芦可替尼经治MF患者，整体表现比芦可替尼更优。骨髓纤维化虽然是个小适应症，但选择小适应症更容易得到比较好的谈判价格。

艾玛昔替尼：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

国产的首个高选择性JAK1抑制剂，适应症是强直性脊柱炎、类风湿关节炎、特应性皮炎。和目录内的乌帕替尼或阿布昔替尼比较相似。虽然理论上治疗特应性皮炎，JAK1抑制剂的疗效应该和度普利尤单抗各有千秋，但从国内市场的表现上来看，国内的JAK1抑制剂的销售仅是度普利尤单抗的一个零头，或许艾玛昔替尼进入医保后能提振一下JAK1类别的市场份额吧。谈判难度不大，大概就是乌帕替尼的价格水平。

抗肿瘤药

1. 非小细胞肺癌——EGFR抑制剂

佐利替尼：创新程度B，市场影响C+，谈判难度B

国内引进的EGFR抑制剂，适应症是伴中枢神经系统(CNS)转移的非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。在EGFR三代产品满天飞的时代，这个产品既非三代产品，也不是四代产品，笔者个人认为它更接近一个针对脑转移魔改版本的一代产品。由于三代产品一线治疗脑转移的效果也不错，该产品的价格方面倒是挺难定的，毕竟魔改入脑这个改进值多少钱很难说，个人认为是针对一个偏小的精准市场空间，所以价格可以稍微给高一些。

利厄替尼：创新程度B-，市场影响C+，谈判难度C

国产的EGFR三代抑制剂，适应症是非小细胞肺癌(NSCLC)。这已经是国内第7个EGFR三代产品了。越往后上市市场就越难做，谈判方面倒是没难度，同类价格水平非常稳定。

2. 非小细胞肺癌——EGFR/MET抑制剂

埃万妥单抗：创新程度A-，市场影响B，谈判难度B

进口的EGFR和MET双抗，适应症一个是EGFR 20外显子插入突变的非小细胞肺癌(NSCLC)，另一个是二线及以后EGFR TKI耐药后的非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)。这个产品国际上卖的一般，这也是由于此前适应症还比较小，但未来是有向一线大适应症拓展的空间的。谈判方面不好说，如果参照舒沃替尼的话，理论上可以获得不错的价格，但这个产品国际上卖的非常贵，所以想进目录就得有很大的降幅。

3. 非小细胞肺癌——ROS1抑制剂

他雷替尼：创新程度B-，市场影响C+，谈判难度B

国内引进的ROS1抑制剂，适应症是ROS1阳性NSCLC。和目录内的瑞普替尼比较相似。这个产品数据上最大的亮点是脑转移疗效出色，应该是目前国内外上市的ROS1抑制剂中最好的。谈判方面有一定难度，因为瑞普替尼去年谈判的价格感觉偏低了，他雷替尼凭借脑转移数据应该能比瑞普替尼价格高一些，但能高出多少比较难说。

4. 非小细胞肺癌——KRAS G12C抑制剂

氟泽雷塞：创新程度B+ 市场影响B 谈判难度B

格索雷塞：创新程度B+ 市场影响B 谈判难度B

戈来雷塞：创新程度B+ 市场影响B 谈判难度B

三个国产创新的KRAS G12C抑制剂，适应症都是经过系统性治疗后的KRAS G12C突变的NSCLC。KRAS基因是多种癌症类型中最常见的致癌基因之一，比较常见的癌症类型包括肺、结直肠、胰腺等。数据显示，在肺癌中，EGFR突变是中国人群多于欧美人群，而KRAS突变则相反，是欧美人群多于中国人群。国际上有两个KRAS G12C产品Sotorasib和Adagrasib更早上市，目前卖得还不错。国内市场估计未来短期增速会很快，但整体市场规模应该还是远比不上EGFR抑制剂。价格方面，KRAS G12C虽然中国人群数量相对小，但也仍大于RET、NTRK这些小靶点，预计价格会在ALK抑制剂的水平附近。长期来看，KRAS G12C应该还会拓展结直肠癌的适应症，另外，一些企业也在开发KRAS G12D或者泛RAS的产品。

5. 非小细胞肺癌——HER2抑制剂

瑞康曲妥珠单抗：创新程度B+，市场影响B，谈判难度A-

国产创新的HER2 ADC，适应症是HER2突变的非小细胞肺癌(NSCLC)二线治疗。HER2突变在肺癌中并不算高，但此前并没有针对HER2靶点的产品上市，所以市场其实并不小。而且，避开稍显拥挤的乳腺癌赛道，选择小众一些的肺癌赛道上市，从策略上是个不错的选择，毕竟有可能取得更优的价格。未来瑞康曲妥珠单抗大概率还会拓展胃癌、乳腺癌、结直肠癌等适应症。

6. 胆道癌——HER2双抗

泽尼达妥单抗：创新程度B+，市场影响C+，谈判难度B+

国内引进的HER2双抗，适应症是HER2高表达(IHC3+)的胆道癌(BTC)二线治疗。BTC约占所有消化系统肿瘤的3%，虽然较为少见，但预后极差，五年生存率低于5%。HER2异常的BTC约占15%-30%。泽尼达妥单抗虽然看上去选择了个小赛道，但好在基本上没有竞争。谈判有一定难度，毕竟是引进产品，价格一般要求不低。

7. 乳腺癌——CDK4/6抑制剂

伏维西利：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

吡洛西利：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

来罗西利：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

伏维西利和吡洛西利是国产自研，而来罗西利是国内引进，总共三款CDK4/6抑制剂，适应症都是HR+/HER2-乳腺癌，但具体先后线和联用方案有些差异。CDK4/6类第一个产品哌柏西利国际上上市已经十年，国内也都已经集采完毕，所以这里就不展开了。市场方面如果不能形成一些差异化优势肯定不好做，价格方面倒是不复杂，参考阿贝西利的水平即可。

8. 乳腺癌——PI3Kα抑制剂

伊那利塞：创新程度A-，市场影响C+，谈判难度A-

进口的高选择性PI3Kα抑制剂及突变体降解剂，适应症是HR+/HER2-、PIK3CA突变的乳腺癌。考虑到阿培利司国内尚未获批，伊那利塞目前就是国内市场唯一的PI3Kα抑制剂。数据上看非常不错，中位PFS差不多可以实现翻倍。市场方面前景也不错，只是可能会受限于PIK3CA突变的检测。谈判难度不小，目前乳腺癌治疗产品普遍都不贵，而且伊那利塞在治疗时还需要联合哌柏西利和氟维司群，需要考虑到治疗总成本的因素。PI3K抑制剂因为毒性问题，开发难度非常大，国内当前研发PI3Kα的厂家也不多。目前JS105进度最快，估计会在后年上市。

9. 乳腺癌——AKT抑制剂

卡匹色替：创新程度A-，市场影响C+，谈判难度A-

进口的AKT抑制剂，适应症是HR+/HER2-，接受过CDK4/6抑制剂治疗后疾病进展，且伴有一种或多种PIK3CA/AKT1/PTEN改变的乳腺癌。从大一些的分类来看，卡匹色替属于PAM(PI3K/AKT/mTOR)通路抑制剂，即和上文的伊那利塞可以归属于同一大类，是全球首个AKT抑制剂。CDK4/6抑制剂耐药是HR+/HER2-乳腺癌治疗的主要难题，约50%患者因PIK3CA/AKT1/PTEN突变导致耐药，而卡匹色替针对这些突变取得了不错的疗效数据。市场前景同样不错，虽然方案比较后线，但人群依旧不少。谈判难度同样不小，后线治疗理论上可以获得高一些的价格，但也不会高出太多。

10. 乳腺癌——TROP2抑制剂

芦康沙妥珠单抗：创新程度B+，市场影响B，谈判难度A-

国产创新的TROP2 ADC，适应症一个是三线的三阴性乳腺癌(TNBC)，另一个是后线的EGFR突变阳性非小细胞肺癌(NSCLC)。TNBC预后极差，晚期5年生存率仅为11%。当前医保目录内，用于TNBC治疗的创新药仅有PD1类的特瑞普利单抗。此前上市的进口TROP2 ADC戈沙妥珠单抗由于价格问题一直没有进入医保，感觉此次国产的芦康沙妥珠单抗还是有希望能实现目录内TROP2 ADC零的突破的。市场方面，TNBC虽然不大，但后线的NSCLC相当有潜力。谈判难度不小，毕竟这个产品带来的是实打实的医保基金增量，不过近年来医保对于ADC药物的出价相对较高，所以还是有可能获得不错的价格的。

11. PARP抑制剂

他拉唑帕利：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

进口的PARP抑制剂，适应症是HRR基因突变的前列腺癌 (mCRPC)。这个产品2018年就在美国上市了，但在欧洲和国内都上市较晚。HRR基因突变包括25个关键基因如ATM、ATR、BRCA1、BRCA2等等。目前国内应该只有他拉唑帕利获批了HRR基因突变的mCRPC适应症，但国外的话，奥拉帕利也有这个适应症。

塞纳帕利：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

国产的PARP抑制剂，适应症是上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌在一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。这个适应症国内奥拉帕利也有。

考虑到奥拉帕利已经纳入了最新一期的集采名单，上述两个PARP抑制剂进入目录应该不太难，价格参考其他的PARP抑制剂即可。

12. 胃癌——CLDN18.2单抗

佐妥昔单抗：创新程度A，市场影响B，谈判难度A-

进口的CLDN18.2靶向单抗，适应症是CLDN18.2阳性、HER2阴性的胃癌一线治疗。在胃癌中，CLDN18.2的阳性率较高。佐妥昔单抗作为全球首个CLDN18.2靶向产品，数据上看起来还不错。胃癌作为发病率较高的癌种，市场潜力巨大。谈判方面难度不小，因为是全新的靶点，没有比较好的参考维度。CLDN18.2靶点的开发也比较热，已经有多款单抗、ADC、CAR-T进入三期临床，明后年应该陆续会有不少产品上市。

13. PD-1/PD-L1相关

菲诺利单抗：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

国产的PD-1单抗，适应症是头颈部鳞状细胞癌的一线治疗。头颈鳞癌目前仍是目录内空白的适应症。

艾帕洛利托沃瑞利单抗：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

国产的PD-1加CTLA-4组合，适应症是宫颈癌。这个产品很有意思，它是由PD-1艾帕洛利单抗和CTLA-4托沃瑞利单抗按比例组合而成的。PD-1联合CTLA-4的用法其实早就有了，比如比较经典的纳武利尤单抗(O药)联合伊匹木单抗(Y药)，当前目录内也有卡度尼利单抗这个双靶双抗。但直接做成复方制剂的好像还是头一个。

今年PD-1/PD-L1相关的产品依旧没太多看点，或许可以看看有没有头颈鳞癌的产品能进，或者有没有PD-L1单抗能进。最近看到一个数据，说是国内上市的PD-1/PD-L1相关的产品数量最终会达到23个之多，这恐怕真的是前无古人后无来者了吧。

写到这里，再说一下商保的话题。最近有一些自媒体鼓吹本次的商保目录应该优先考虑各地惠民保进的数量多的产品，那么首当其冲的无非就是几个PD-1/PD-L1，进口的国产的都有。在此笔者持不同观点。个人认为本次商保目录不但不应该优先考虑这些PD-1/PD-L1，甚至应该考虑将这些产品从各地的惠民保之中清除出去。理由很简单，引用《让子弹飞》中的桥段，张麻子到鹅城只办三件事，“公平”、“公平”、“还是XX的公平”。让一些高价PD-1/PD-L1进入惠民保占用基金，对已经降价进入目录的PD-1/PD-L1来说就是最大的不公平。国家之所以牵头来做这个商保目录，自然会考虑到一些地方惠民保目录制定时的问题。确保公平公正是实现价值购买的前提，相信本次的商保目录会得出一个正确的答案。

14. BTK抑制剂

匹妥布替尼：创新程度B+，市场影响C+，谈判难度B-

进口的非共价BTK抑制剂，适应症是既往接受过至少两种系统性治疗(含BTK抑制剂)的套细胞淋巴瘤(MCL)。过去上市的BTK抑制剂都是共价的，而非共价的匹妥布替尼可以针对共价BTK抑制剂的耐药问题。市场方面，考虑到比较后线，而且MCL也不是常见疾病，所以暂时并不大，但未来有可能进一步拓宽适应症范围。价格方面，因为是更后线，所以估计会成为目录内最贵的BTK抑制剂。

15. 尿路上皮癌——FGFR抑制剂

厄达替尼：创新程度A-，市场影响B，谈判难度A-

进口的泛FGFR抑制剂，适应症是FGFR3基因变异，且既往接受至少一线含PD-1或PD-L1期间或之后出现疾病进展的尿路上皮癌(UC)。约有20%的转移性尿路上皮癌患者携带FGFR基因变异，所以厄达替尼的市场前景不错。谈判方面有一定难度，主要是目录内似乎没有合适的参照药可选。FGFR靶点开发比较热门的适应症是胆管癌，像FGFR2的佩米替尼，就是胆管癌适应症。

16. 尿路上皮癌——Nectin-4

维恩妥尤单抗：创新程度A，市场影响B，谈判难度A-

进口的Nectin-4 ADC，适应症是既往接受含铂化疗和PD-1或PD-L1治疗的尿路上皮癌(UC)。Nectin-4，又称脊髓灰质炎病毒受体相关蛋白4 (PVRL4)，在多种恶性肿瘤中过表达。维恩妥尤单抗是全球首个上市的Nectin-4 ADC，在国际上卖的还不错，在ADC药物中销售额排名第4。谈判方面难度不小，作为全新靶点的ADC，在国际上价格也比较高，进目录需要有比较大的降幅。Nectin-4 ADC国内也有一些企业在做，目前进度最快的是9MW2821，或许能赶上明年的目录评审。

17. 卵巢癌——FRα抑制剂

索米妥昔单抗：创新程度A，市场影响B，谈判难度A-

国内引进的FRα ADC，适应症是二线及以后的叶酸受体α(FRα)阳性的铂类耐药卵巢癌(PROC)。FRα在正常细胞中几乎不表达，在实体瘤中有广泛高表达，特别是卵巢癌，高达76-89%。市场方面，国际上这个产品销售额增长很快，国内也相当有潜力。价格方面难度不小，这个产品海外价格不低，进目录需要降幅比较大。FRα ADC开发难度似乎还是不小的，国际上进度比较快的两个产品数据都不太理想，所以距离下一个同靶点产品上市可能还要比较久的时间。

18. CD19单抗

坦昔妥单抗：创新程度B，市场影响C+，谈判难度A

国内引进的的CD19单抗，适应症是联合来那度胺治疗大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。DLBCL是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常见的一种类型，国内患者数量其实不少。治疗DLBCL的靶点包括CD19、CD20、CD79b等等，产品也有单抗、双抗、ADC、CAR-T等等很多。总之就是市场规模还可以，但竞争也挺激烈。按照最新指南，来那度胺联合坦昔妥单抗的方案暂时应用还比较窄。谈判难度不小，毕竟是引进产品，又是生物制品。从过去的经验来看，引进的生物制品谈判成功率都很低。目录内其实有一个CD19单抗，即伊奈利珠单抗，但适应症是视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)，不太适合作为价格参照。

替朗妥昔单抗：创新程度B+，市场影响C，谈判难度A

国内引进的CD19 ADC，适应症是二线及以后的大B细胞淋巴瘤(DLBCL)。参照指南，替朗妥昔单抗的应用已经非常后线，且不是唯一选择，所以市场应该不太大，相比坦昔妥单抗甚至可能还要小一些。谈判难度挺大，引进产品，加上ADC成本本来就高，成功几率也会比较低。

19. 其他肿瘤药物

莫妥珠单抗：创新程度B 市场影响C+ 谈判难度A

进口的CD20和CD3双抗，适应症是二线及以后的滤泡性淋巴瘤(FL)。这个产品和去年写过的格菲妥单抗出自同一家企业，同样是CD20和CD3双抗，格菲妥单抗的适应症是DLBCL。FL仅次于DLBCL，是第二大最常见的淋巴瘤。莫妥珠单抗按指南来看，治疗FL是三线且不是唯一选择，所以预计市场并不太大。价格方面，考虑到格菲妥单抗也还没进入医保，所以两个靶点相同的双抗很可能会同时进，且价格差不多。

他泽司他：创新程度A，市场影响C+，谈判难度B+

国内引进的EZH2 抑制剂，适应症是三线EZH2突变阳性的滤泡性淋巴瘤(FL)。EZH2(Zeste增强子同源物2)在多种肿瘤中表达升高。他泽司他是全球首个EZH2 抑制剂，在国外除了FL适应症，还有上皮样肉瘤(ES)适应症，而且还在开发一些其他的血液肿瘤和实体瘤适应症。市场方面，这个产品在国外上市已经5年了，销售额并不算太高，国内潜力预计也一般。谈判难度还可以，毕竟是小分子，相对来说好谈一些。

埃纳妥单抗：创新程度B，市场影响C，谈判难度A-

进口的BCMA加CD3双抗，适应症是四线的多发性骨髓瘤(MM)。这个产品和去年写过的特立妥单抗比较类似。考虑到今年BCMA的CAR-T很可能会进商保，这个产品和特立妥单抗一样，感觉就更难了，或许也可以考虑进商保?但目前还不确定商保会不会给血液肿瘤类别的双抗或者ADC开口子?个人认为一些后线使用的血液肿瘤药物因为人群很小，还是可以考虑的，毕竟海外这些后线使用的药物定价都很贵。

塔奎妥单抗: 创新程度 A-，市场影响C，谈判难度 A-

进口的GPRC5D和CD3双抗，适应症是四线的多发性骨髓瘤(MM)。GPRC5D(G蛋白偶联受体C类第5成员D)在浆细胞中高表达而在正常组织中表达受限，所以是非常有潜力的治疗MM靶点。数据上，塔奎妥单抗纳入了部分BCMA靶向治疗(CAR-T疗法和/或其他双抗疗法)没有应答或接受治疗后复发的患者，仍然取得了不错的效果。市场方面，塔奎妥单抗国际上销售额增速很快，国内也有一定潜力，但毕竟治疗线数在CD38单抗之后，所以也不会超过CD38单抗就是了。价格方面，没啥可参照的产品，但理论上应该比CD38单抗还要贵一些。

艾沙妥昔单抗：创新程度B-，市场影响C，谈判难度C

进口的CD38单抗，适应症是二线的多发性骨髓瘤(MM)。这个产品和目录内的达雷妥尤单抗比较类似。市场方面，达雷妥尤单抗卖的还可以，所以艾沙妥昔单抗只要去瓜分市场就可以了。价格方面很简单，也参照达雷妥尤单抗就可以了。

泊那替尼：创新程度B-，市场影响C+，谈判难度C

进口的Bcr-Abl抑制剂，适应症是包括T315I阳性的慢性髓性白血病(CML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)。和目录内的奥雷巴替尼比较相似。市场方面，奥雷巴替尼上市以来卖的还不错，而且伊马替尼后线的市场潜力还是可以的。价格方面也比较简单，参照奥雷巴替尼即可。

阿思尼布：创新程度B 市场影响B- 谈判难度B-

进口的Bcr-Abl抑制剂，适应症是一线慢性髓性白血病(CML)。阿思尼布采用了与传统TKI不同的作用机制，结合于靶蛋白的肉豆蔻酰口袋(STAMP)，通过改变蛋白构象以实现对靶蛋白的抑制。阿思尼布在国外也有T315I突变相关的适应症。市场方面，由于获批一线，所以直接可以替代伊马替尼的大市场，潜力远比泊那替尼和奥雷巴替尼要大。价格方面由于作用机制独特，从这个角度看价格应该比奥雷巴替尼还高些，但考虑到对基金的影响更大，又要便宜一些才合适。两者综合，估计价格可能会和奥雷巴替尼差距不大。

肿瘤产品今年比较热门的关注点大概就是TROP2、CLDN18.2、Nectin-4等几个新靶点的产品，另外就是CAR-T今年非常有希望准入商保目录。当前国内的CAR-T靶点就BCMA和CD19两个。BCMA靶点的适应症都是DLBCL，而CD19靶点的适应症都是MM。具体5个CAR-T产品哪个能进，估计还是要取决于价格降幅了，但相同靶点之间的价差估计不大。肿瘤市场未来依旧是变化最快的市场。市场减量主要有两方面，一方面一些还算比较新的TKI陆续会进入国家集采，另一方面则是生物类似药的省级联盟集采，这两者会腾挪出不少的基金空间。增量则是新靶点和新技术，特别是双抗和ADC，未来两三年内预计会增速很快。

罕见病药物

1. 血友病A

培妥罗凝血素α：创新程度B，市场影响B-，谈判难度B

进口的长效凝血因子Ⅷ(FⅧ)，适应症是血友病A患者按需治疗及控制出血事件、围手术期管理及常规预防治疗以防止或减少出血事件的发生。培妥罗凝血素α是国内目前唯一一个长效凝血因子Ⅷ，技术方面采用聚乙二醇修饰实现长效。血友病A虽然被纳入了第一批罕见病目录，但在罕见病中属于相对没那么罕见，目前市场上的短效的凝血因子Ⅷ销售金额相当高，所以长效产品必然潜力也很大。谈判方面，价格倒是不太难，参照短效的产品换算即可，难点在于常规预防的用法，目前目录内的短效产品是限制出血使用的，长效产品想在这点上突破还是有难度的。

塞莫凝血素α：创新程度C+ 市场影响C 谈判难度A-

进口的短效凝血因子Ⅷ(FⅧ)，适应症是血友病A。塞莫凝血素α采用人胚肾细胞系生产，和其他凝血因子Ⅷ常用的仓鼠系不同，可以降低药物的免疫原性并减少了抑制物的形成。市场方面不好做，尽管有自己的特点，但未来的市场肯定要向长效发展。谈判方面不好说，如果参照其他的短效产品比较容易，但海外价格还是挺高的。这个产品能查到的资料不多，感觉国内会不会继续商业化都难说。

长效凝血因子Ⅷ相关产品很多。比如艾美赛珠单抗，是一个FIXa/FX双抗，通过模拟活化凝血因子Ⅷ的辅因子活性，促进凝血酶生成。优点是长效和可以针对抑制物的问题，缺点就是太贵了。国际上要比长效凝血因子Ⅷ贵出3-4倍，国内目前也是天价。如果不大幅降价的话，感觉不太可能进目录，包括商保目录。国际上目前除了FIXa/FX双抗，比较新的技术还有TFPI抗体，如马塔西单抗，另外血友病A的基因疗法也已经上市，valoctocogene roxaparvovec，只是价格过于离谱。除了进口的产品，国内也有几家布局长效凝血因子Ⅷ相关产品的，有用FC融合技术实现长效的，预计明年就能上市，也有在研的TFPI抗体，但距离上市相对较远。

2. 血友病B

波哌达可基：创新程度A，市场影响C，谈判难度A

国产创新的AAV基因治疗药物，适应症是血友病B。数据方面疗效和安全性都很出色，虽然样本量小了点儿，但血友病B本来就很罕见，比血友病A罕见的多。价格方面目前算是定了个天价，但此国内的天价和彼国际的天价还是概念有所区别的，或者说，国内的天价它还是有可能接一接地气的。波哌达可基作为今年国产创新的重要代表，降一些价格进入商保目录还是有希望的。

3. 血管性血友病(VWD)

伏尼凝血素α：创新程度A，市场影响C，谈判难度A

进口的血管性血友病因子(VWF)，适应症是血管性血友病的按需治疗和出血事件控制，以及围手术期出血管理。血管性血友病完全不同于血友病A和血友病B，是由于血管性血友病因子(VWF)基因突变引起血浆中的血管性血友病因子数量减少或质量异常。市场容量不大，但这是唯一一个产品。价格不好谈，因为相对比较罕见又没有竞品。

4. 库欣综合征

奥唑司他：创新程度A-，市场影响C，谈判难度A-

进口的皮质醇合成抑制剂，适应症是库欣综合征(Cushing’s Syndrome)。库欣综合征是由肾上腺皮质分泌过度的糖皮质激素引起的一种临床综合征。奥唑司他是目前国内唯一可获得的用于治疗库欣综合征的口服药物。之所以说唯一可获得，是因为酮康唑片在十年前因为肝毒性问题退市了，而其他国外上市的产品目前国内均未获批。库欣综合征的一线治疗方案目前仍是手术，而治疗药物的意义更多是让患者有更好的状态接受手术。所以，奥唑司他也基本上不会出现患者终身用药的情况，换个角度看，就是市场其实还是比较有限的。价格方面，国际上的价格还可以，本次还是有望进入目录的。

5. 肢端肥大症

双羟萘酸帕瑞肽：创新程度B+市场影响C+ 谈判难度B

进口的长效生长抑素受体配体类药物，适应症是二线的肢端肥大症。这个产品海外还有个适应症是库欣病(Cushing’s Disease)。库欣病是库欣综合征的主要病因，占库欣综合征约70%。目录内可参照的药物有奥曲肽和兰瑞肽。肢端肥大症目前市场容量还可以，但二线应用的话可能就会少一些。价格方面由于有参照产品，所以相对好谈一些。

6. C5补体抑制剂

阿伐可泮：创新程度B+，市场影响C，谈判难A-

进口的选择性补体C5a受体(C5aR)抑制剂，适应症是抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(肉芽肿性多血管炎 [GPA] 和显微镜下多血管炎 [MPA])。ANCA相关血管炎(AAV)包括三种，除了GPA和MPA，还有嗜酸性肉芽肿性多血管炎(美国称AGPA，欧洲称EGPA)，目前目录内治疗EGPA的产品有IL-5美泊利珠单抗，但GPA和MPA目前还是空白。糖皮质激素是AAV治疗的一线药物，但激素的大量应用无疑会增加感染风险，而感染是AAV患者的主要死亡原因之一。阿伐可泮可以大幅减少激素的使用，让患者显著获益。AAV发病率不算高，各种类型也比较有地域性，国内应该是GPA和MPA明显更多一些。价格方面目前没有什么合适的参考维度，或许伊普可泮一定程度上可供参考，阿伐可泮和伊普可泮在国外都有望获批C3肾小球疾病(C3G)的适应症。

瑞利珠单抗：创新程度B，市场影响C，谈判难C+

进口的长效C5补体抑制剂，适应症是重症肌无力(MG)视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)。这个产品和目录内的依库珠单抗比较类似，但更长效。市场和价格方面均可以参照依库珠单抗。

7. 重症肌无力

罗泽利昔珠单抗：创新程度B，市场影响C，谈判难C+

进口的FcRn单抗，适应症是重症肌无力(MG)。这个产品和目录内的艾加莫德α比较类似。区别在于细分适应症方面，罗泽利昔珠单抗除了艾加莫德α也有的乙酰胆碱受体(AChR)抗体阳性，还能覆盖肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体阳性。当然，从作用机理角度来看，艾加莫德α对MuSK阳性也有效，包括在日本的适应症也不区分抗体类型。市场方面，因为C5补体抑制剂理论上对MuSK阳性无效，所以还是罗泽利昔珠单抗能够独享一部分MG市场的。价格方面比较简单，参照艾加莫德α即可。

罕见病产品今年估计会有大量历史遗留的产品想要准入商保目录。而从规则制定的角度来看，确实也给开了相应的口子。只是一些产品如果有很近似的产品已经进入了乙类，那么想要以高价进入商保就不太可能，此点也是为了保持公平公正的大原则。值得关注的几个靶点大概就是长效Ⅷ因子、C5补体和FcRn，这几个也是国际上比较热门的产品。

后记

今年医保目录谈判展望文章的标题《你行!你上!》是前些日子上映的电影，讲的是郎朗学习钢琴的故事。电影拍得非常一般，但里面还是有些有意思的点。比如电影的英文译名，据说最初定的是“Put up or Shut up”，这是句英文俚语，再翻译回来的意思就是“要么行动，要么闭嘴”。电影里面姜文有一句关键的台词也是“没有办法的想法等于0”。联系到今年的医保目录，大概是因为有着商保目录这个噱头，热度差不多是从去年年底一直持续到了此时。今年开春以来，二级市场创新药概念的股票也基本上都翻倍了，很多媒体便炒作是因为医保局释放出了各种政策利好。确实，有一些政策利好并不假，但如果将所有的希望全寄托在本年度的医保目录，那恐怕还是会让一些人大失所望的。特别是那些在商保目录出台之前，便指点江山，激扬文字的自媒体，恨不得商保目录一出，商业保险的规模就能迅猛爆发，从而解决医保基金的各种困难。我敢打赌，哪些媒体之前吹得越厉害，待目录出台之后便会黑的越厉害。

所以，在此还是希望各位能够务实一些，客观看待本次目录调整。商保目录固然可以解决一些问题，但不可能解决所有问题。本次商保目录带来更多的，应该是一些未来医保改革的方向，以及医保方对待创新药支持的诚意。

在之前的全国药物经济学年会上，笔者有幸作为嘉宾参与圆桌讨论。讨论的主持人问了讨论嘉宾们一个很尖锐的问题，大意就是大家给目前的医保目录调整中应用药物经济学打几分。我第一个发言，打了9分(10分满分)，我想后面发言的都是一些业界学界大咖，平时比我和医保方走的更近，所以大概分数都会比我打的还高。出乎我意料的是，我的9分成了最高分，后面诸位大咖一个比一个吐槽的厉害，到了最后甚至出现了不及格的分数，场面也近似于吐槽大会。或许也是大会即将进入尾声，主持人需要营造一些欢快的氛围吧。不过，当麦克风又传回给我，我还是又说出了一个更尖锐的问题，“如果说我们的医保方在目录调整方面有这样或那样的问题，但请问诸位换位思考，有哪些问题能够在当时或者现在得到改善呢?”现在想想，这个问题可能和“没有办法的想法等于0”这句台词的意思差不多吧。

今年创新的商保目录规则，可以说是既有“想法”，也有“办法”。虽然这个“办法”在很多人看来暂时没法解决太多太难的问题，但在我看来，毕竟是走出了可喜的第一步，如果未来能够稳步向前，商保目录势必能够成为支持创新药的一个良好体系。医保目录自2017年开启谈判之后，至今也已经是第9年第9次了。至今我们依旧可以看到，医保方对规则方面的改进和创新。或许每年都是小修小补，但再看9年之前，亦有恍如隔世之感。

在这9年的时间里，国内的创新药市场也是从春夏秋冬走完了一个完整轮回，到现在差不多进入到了第二个春天。相比创新药的第一轮烧钱热潮，如今在从事创新药事业的从业者们明显都更加务实了。从国际的大环境来看，国内的创新药产业未来势必会和新能源、芯片等产业一样，进化到世界的一流水平。

电影《你行!你上!》最终的英文名最终定成了“You are the Best”。在此，还是希望未来的医保目录调整也能同步国内医药产业创新的速度，除了商保目录的更新，未来或许可以尝试创新的支付方式，更好的实现多层次的医疗保障体系。

你行!你上!