11月3日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，要求加强超量开药智能监管。

国家医保局提出，进一步深化智能监管改革试点，依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移，构建更加严密有力的医保基金智能监管体系，牢牢守住医保基金安全底线。

01

分三个阶段推进相关工作

(一)开展试点，探索经验。2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

(二)全省推开，逐步覆盖。2026年6月底前，全国各省、自治区、直辖市及兵团医保局至少将100种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。

(三)全面应用，形成机制。2026年12月底前，全国各级医保部门实现对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，形成全国统一规范的智能监管规则，完善数据筛查、提醒预警、查处惩治有效衔接的工作机制。

02

紧盯三方面重点

紧盯三类重点医保药品。一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品;二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品;三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。国家医保局将梳理重点监测易倒卖回流医保药品清单，供各地医保部门参考。

紧盯三种重点异常行为。一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为;二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为;三是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

紧盯三类重点机构和人员。一是涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员;二是超量开药行为集中的定点医药机构及其科室;三是涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

同时，做好三方面重点工作。

一是加强数据筛查分析。构建各类大数据监管模型，用好药品追溯码信息，通过筛查分析疑点问题线索，确定易倒卖回流重点药品清单，锁定超量开药、重复开药、频繁开药等异常购药行为，对涉嫌违规的定点医药机构和参保人员进行精准“画像”。将大数据筛查分析发现涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员，涉嫌违规开药售药的定点医药机构及其科室、医务人员等纳入重点审核监测对象范围。

二是加强精准提醒预警。依托医保信息平台，建设提醒预警功能模块，将分析发现的异常购药行为推送至定点医药机构，实现数据筛查分析结果在事前提醒环节的有效应用，提高提醒预警的精准性，避免不加区分、泛泛开展提醒，进一步强化监管关口前移、源头管控。在监管和审核工作中，对重点监测对象涉及的医保结算单据，予以重点审核，加大人工抽查力度，对比较明确的问题线索可开展现场检查，必要时开展专项飞行检查。

三是加强查处惩治曝光。坚持宽严相济，区分性质，分类处置。鼓励定点医药机构和参保人员开展自查自纠，对主动发现问题、退回医保基金、及时完善内部管理制度的定点医药机构和主动退赔医保基金损失的参保人员，依法依规从轻从宽处理。对性质恶劣、情节严重、屡查屡犯、屡教不改的，坚决查处惩治曝光。对定点医药机构相关人员，严格按照医保支付资格管理的相关规定予以记分，暂停、终止医保支付资格。对违法违规的参保人员，采取约谈、法治教育、签订承诺书、强化基金使用审核管理等约束措施。

附：全文