国家医疗保障局办公室近日发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》(以下简称《通知》)，明确在2025年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。这一工作从试点到全覆盖分三个阶段推进，最终在2026年12月底前实现全国各级医保部门对重点监测易倒卖回流医保药品的智能监管全覆盖，并形成全国统一规范的智能监管规则和相关工作有效衔接机制。

聚焦三个关键维度，构建全链条、立体化智慧防控体系

此次智能监管工作瞄准“超量开药”源头，从三个关键维度着手，致力构建一个事前预警、事中干预、事后追溯的全链条、立体化智慧防控体系。

一是在药品监管方面，新规紧盯三类重点医保药品：在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品;医保统筹基金支付金额较高、排名靠前，医保基金支出异常增长重点药品;倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。二是在异常行为监控方面，新规聚焦三种重点异常行为：一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为;短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为;短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。三是在监管对象方面，新规锁定三类重点目标：涉嫌利用医保待遇超量开药、转卖医保药品的参保人员;超量开药行为集中的定点医药机构及其科室;涉嫌协助、诱导他人违规超量开药、重复开药、冒名开药的医务人员。

本次智能监管工作的核心是以信息技术驱动医保基金监管创新，依托全国统一医保信息平台，以药品追溯码、医保结算数据、参保人购药轨迹等多元数据整合构建药品行为人员相关联的分析框架，通过大数据建模动态分析、筛查、锁定重点医保药品、重点异常行为，进一步对重点监管对象精准“画像”，让监管目标更清晰，实现监管效率有效提升;同时信息技术将结合临床场景动态学习适配机制，统一平衡“精准监管”与“临床友好”，依托医保信息平台建设提醒预警功能模块，将监管规则嵌入诊疗、购药的各个环节，对超量开药、重复开药等行为实时预警，实现事前预警、事中干预，推动医保基金监管关口前移，把违规风险遏制在“萌芽”状态。

从人防到智控，智能监管筑牢医保基金安全防线

纵观2025年国家医保局基金监管政策，常态化监管是基础，专项整治行动如“百日行动”则提供重点打击(《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》)，智能监管制度建设是技术支撑(《关于开展智能监管改革试点的通知》)，而即将实施的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》将为监管执法提供明确依据，推动法治化、规范化监管。《进一步加强超量开药智能监管工作的通知》是2025年监管政策体系中的关键组件，有着承上启下的重要意义，具体体现在以下三个方面：

《通知》作为智能监管重要举措为“专项整治”提供核心技术支撑。今年以来，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部等多部门在全国范围内开展医保基金突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为抓手对定点医药机构涉嫌倒卖“回流药”开展全面核查。2025年9月25日国家医保局发布的“百日行动”将违规超量开药列为三大打击重点之一，而《进一步加强超量开药智能监管工作的通知》的出台，正是为发现和锁定这类违规行为提供具体的技术手段和操作路径，应用大数据监测及人工智能技术精准识别异常行为，揪出违规违法重点对象，为专项整治行动安插“火眼金睛”。

《通知》是智能监管工作推进的具体实践深化，是对常态化监管意见中“强化智能监控和大数据监管应用”要求的呼应，也是智能监管改革试点工作的细化。《通知》针对超量开药、倒卖医保药品源头，明确三个阶段时间表，覆盖50种到100种乃至全部重点药品的清晰路线图，构建合理用药、基金安全的筛查、分析、预警智能防线，是智能监管创新制度在全国范围落地的具体施工图。

《通知》为“法治规范”提供了执法依据，明确何为“超量”与“异常”，充分尊重临床诊疗实际，将参保群众合理用药需求与违规超量开药等行为严格区分开来，保证政策的弹性与温度;《通知》还具体界定了三类重点药品、三种重点异常行为和三类重点监管对象，这些都增强了政策的可操作性。

作为医保基层工作者，近几年亲身体验到信息技术革新助力基层医保基金监管高质量发展的变化：从传统的人工抽查到智能穿透，在过去传统的监管检查过程中，主要依赖人工现场抽查和事后回访、分析比对等方式，常常因为覆盖面窄、效率低、查找违规违法问题局限于表面，一些专业、隐匿的违规违法行为很难被发现。随着全国统一医保信息平台的建成，以医保信息平台为基础，通过信息技术建设对医保基金使用全流程、全场景实时、动态精准监控，让医保基金监管从过去“人海战术”转向数据驱动，从事后查处转变为事前预防，从局部抽查转向全覆盖、深入穿透，医保基金监管方式正经历着一场深刻的变革。《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》出台标志医保基金智能监管进入一个全新阶段，医保基金监管在信息技术大力支持下将更科学、精准、高效，更好的保障人民群众的“看病钱”和“救命钱”。

基层医保机构该如何精准发力、如期达标?

对于基层医保机构而言，在2026年12月底全面落实智能监管新规要求，笔者认为面临以下几方面挑战：一是技术挑战。基层医保信息化建设相对滞后，基础设施薄弱;定点医药机构信息系统各异，信息化水平参差不齐;技术与管理复合型人才匮乏等现实情况让智能监管新规落地面临一些实际困难。二是协同挑战。部分基层医药机构，可能因信息技术改造成本高、短期收益不明显等原因，对配合医保智能监管系统对接、建立“超量用药”等违规预警系统积极性不高;对于智能监管新政的传导与平衡，例如对“超量用药”的界定需要兼顾临床合理需求，对跨部门职责协同都需要定点医药机构、相关部门深度配合。三是基层医药机构服务、管理能力挑战。基层医药机构对慢性病、长处方等相关政策不熟悉，对医保监管政策不理解;部分定点医药机构存在诊疗数据、追溯码采集不规范、进销存管理不到位等情况影响数据质量都会让新政落地压力加大，需要医保部门加强引导和督促。

基层医保机构如何依《通知》要求，于2026年底前落实目标任务?笔者有以下几点建议：

一、注重两个理念贯彻落实：

1.《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》出台不仅标志医保智能监管进入一个新的阶段，也传递国家医保局强调基金安全注重“事前预防、源头治理”的思想。《通知》明确提出“进一步强化监管关口前移、源头管控”要求，推动建立事前预警防控机制及信息系统。基层医保机构要贯彻落实这项理念，保障基金安全要积极从被动响应向主动预防转变，积极构建智能防线，推动监管前移，变疲于奔命的“消防员”为洞察风险的“预警员”，减少监管成本，提升监管效率。

2.平衡监管力度与临床实际，宽严相济避免“一刀切”的理念。《通知》提出尊重医学规律和临床合理用药需求，将合理用药与违规行为严格区别，对合理的备药需求根据客观实际放宽限制;在违规处置上，对主动自查自纠退回资金的机构和参保人依法从宽处理;对性质恶劣、屡教不改者坚决查处、曝光。对于基层医保机构而言，贯彻落实这项理念需要在严格监管与保障合理医药需求之间找到平衡点，对特殊情况合理的医药需求建立特殊反馈处理渠道与机制，监管处罚建立明确分类分级制度，确保政策执行的审慎与包容。

二、做好以下几项工作：

1.完善信息化系统，夯实数据基础，加快反欺诈数据监测专区建设。基层医保机构要积极配合国家医保信息平台智能监管更新系统全面落地应用，推动数据接口改造、药品追溯码等环节标准接入、规范使用。引导、督促定点医药机构加强信息化基础建设，压实定点医药机构及技术服务厂商责任，开展专项培训与检查，强调信息服务建设规范、高效、安全，保障数据质量及网络联调畅通;基层医保机构同时也要加强信息技术人才引进，加强对现有工作人员数字技能培训学习，重点提升数据分析和信息系统应用能力。

2.对定点医药机构医保服务与监管并重，深化政策解读与细化新政执行规则，加强沟通及培训教育工作。新时代新阶段医保基金监管必须摒弃“为监管而监管”孤立思维，要以服务促监管，以监管保服务。基层医保机构要注重对定点医药机构服务前置，积极主动下沉定点医药机构做好监管新政解读服务，加强与定点医药机构关于临床合理诊疗及信息建设各方面沟通与合作，增加专项政策培训教育频次，建立、维护即时在线咨询渠道，以优质服务促有效监管，与定点医药机构守正创新共同推动“事前预防、源头治理”，同心合力守护医保基金安全。

3.压实医保“主导”责任，加强部门联动，协同做好智能监管新政落地工作。从依托医保信息平台建设精准预警系统，到完善数据筛查分析实现对重点监测易倒卖回流药品查处惩治有效衔接工作机制，每个环节每个细节都考验基层医保机构协同治理能力。综合施策，构建权责清晰、多方协同共治的“责任共同体”，压实医保“主导”责任，促进与卫健、市场、公安等部门联动，推动各方数据从“简单汇集”向“深度融合与智能驱动”;大力构建全链条、无缝衔接协同执法新格局，完善常态化、专项联合检查机制，细化案件移交移送标准，强化案件联合惩戒、及时曝光，确保智能监管新政平稳、精准、高效实践应用。