健康险作为现代社会保障体系的核心支柱，其制度设计与市场发展直接关系国民福祉与社会稳定。法国拥有全球较为成熟的医疗保障体系，通过“社保+商业补充保险”的双层架构实现了高覆盖率。当前，我国商业健康险正处于发展转型的关键阶段，可借鉴国际成熟市场的成功经验，构建符合中国特色的健康保障体系。

一、法国商业健康险发展背景及情况

(一)法国社会保险体系及健康保险现状

法国社会保险体系的现代雏形始于1945年战后重建时期，当时政府通过《社会保障法案》确立了统一的国家主导制度，整合了此前分散的保障机制。截至目前，法国社会保险体系包含六个方面：

1.健康保险：涵盖疾病、孕产的医疗费用报销、并提供一次性小额死亡补助金及失能津贴;

2.工伤与职业病保险：为工伤事故和职业病导致医疗就诊提供费用报销，以及短期失能、长期失能津贴，并提供职业医生定期评估、转岗培训等;

3.家庭补助：提供育儿、教育、住房等方面的补贴;

4.养老保险：提供退休金及遗属抚恤金等;

5.长护保险：为老年人和残障人士提供长期照护支持;

6.社保缴费征收：负责征收社保相关费用，保障其他分支的资金来源。

此外，失业保险并不属于上述社会保障分支，而是由雇主缴费并由独立机构管理的制度，覆盖一般计划和农业计划下的雇员，提供最长两年的失业津贴，并配套就业咨询、再就业培训等服务。

《社会保障法案》的建立标志着法定健康保险体系的确立，逐步取代了此前由互助协会(Mutuelles)主导的医疗保障模式。这些互助组织中的一部分随后转型为商业健康险的主要提供者，继续在现行体系中发挥作用。

为进一步提高医疗保障的覆盖范围，法国于2016年实施“全民医疗保障”(PUMA)计划，将覆盖人群扩展无职业/自由职业者，以确保所有在法国合法居住超过三个月的人员(含外国人)都能获得法定医疗保障，标志着法国在法定医疗保障领域迈向真正的全民覆盖。

法定健康保险包含医疗保障和失能及死亡津贴。其中，医疗保障针对非职业疾病、意外及孕产费用进行报销(类似于我国的社会基本医疗保险)，涵盖门诊、住院、药品、交通及辅助医疗服务多个保障项目。不同医疗保障项目设有差异化的报销比例与固定费用，部分特殊人群(如孕妇、重大疾病患者)可享受更高保障。表1总结了主要医疗服务的报销标准。

法定健康保险提供短期与长期失能津贴，用于补偿因非工伤导致的疾病或意外造成的收入损失。短期津贴适用于暂时性失能，长期津贴则按失能等级发放月度津贴，具体如表2所示。

长期护理保障于2021年正式纳入法国社会保险体系，并通过“个性化自主津贴”(APA)，为60岁以上、长期护理等级达到GIR 1至4级的老年人提供照护补助。GIR等级依据“老年人自理能力评估体系”(AGGIR)划分为6级，由地方政府指派的评估团队进行评定，其中GIR1和GIR2为完全依赖他人照护，GIR3和GIR4为部分依赖。补助金额依据护理等级与申请人收入水平确定，每月最高补助金额约为800至2000欧元。此外，长护保险涵盖针对不同年龄段残障人群的津贴，如PCH(成人照护支出补偿)、AAH(成人收入补偿)和AEEH(儿童照护支出与父母收入补偿)，并提供相关配套服务。

(二)法国商业健康险现状

尽管法国法定健康保险覆盖范围广泛，但部分医疗服务不在报销范围内，在报销范围内的多数项目设有固定自付金额、一定的自付比例和报销上限，部分费用仍需由个人承担。因此，法国健康保险体系采用“法定健康险 + 自愿商业补充保险”的双层架构。同时，法国商业健康保险以团险为对象进行税收优惠，优惠主体为参加团险的个人，采用税前列支的方式，对个人缴费部分免征个人所得税。

商业医疗保险在法定健康保险提供约70%至80%医疗费用报销的基础上，进一步降低了居民的个人负担。其保障范围通常以社保目录中的共付部分为基础，由各保险机构自主设计差异化的保险责任和健康服务，投保人可根据自身需求选择不同方案。

法国商业健康险实行统一监管机制：大多数补充医疗险不设健康告知核保(除部分高端医疗险)，默认自动续保，保费调整仅基于年龄、通胀等因素。退休人员可在免健康告知的前提下，将原有团体险转为个人险，保费相比团险可能有所上调。此外，个人商业失能险通常需进行健康告知核保，合同多为一年期且不保证续保。

目前，非盈利性互助组织、非盈利性民间共济会和商业保险公司三类主体共同为约占96%人口的自愿医保参保人提供服务，在有效分担医疗费用、降低居民支付比例方面发挥了重要作用。三类机构在运营模式与市场定位上具有显著差异：

·非盈利性互助组织：为非盈利机构主力，健康险占其业务超80%，坚持普惠原则，产品聚焦基础医疗保障补充需求;

·非盈利性民间共济会：同为非盈利机构，依托团体业务优势，为企业员工提供免核保医疗补充保障，续保稳定;

·商业保险公司：侧重提供更具灵活性和差异化的产品，结合健康数据进行风险定价，推出涵盖基础与高端选项的保障方案，以满足不同客户需求。部分产品可能涉及健康问卷或病史调查，用于核保与定价，存在加费或拒保的可能性。

2023年，法国商业医疗保险保费收入达到430亿欧元，人均年保费约为654欧元。全年保费同比增长6%，为近十年来的最高增幅。不同类型的健康险机构在增长幅度上存在差异：非盈利性互助组织增长3.6%，非盈利性民间共济会增长6.0%，商业保险公司增长9.2%。从险种结构来看，团体险保费增长6.6%，略高于个人险的5.4%。表3进一步列出了非盈利性互助组织、非盈利性民间共济会和商业保险公司的医疗险市场份额，以及它们在团体与个人业务上的侧重点差异。

近年来，患者医疗费用的自付比例相对稳定，但医疗体系仍面临多重挑战：一方面，人口老龄化和高医疗通胀持续推高医保支出，政府财政压力不断加大。另一方面，部分治疗费用高于法定报销标准，导致患者需额外负担差额费用。在此背景下，商业健康险的作用日益凸显。目前，超过96%的法国居民拥有补充医保，这一高覆盖率主要源于两个因素：其一，法定健康险在不同就诊环境下均有自付额和给付比例的设计，居民对剩余费用的保障需求强烈;其二，多数商业健康险由雇主统一购买，并享有税收优惠，政府也为低收入人群提供补贴支持。尽管法定健康险对部分高额医疗项目(如严重疾病住院、重大手术和不可替代的药物)实行100%报销，商业保险的负担相对较轻，但保险公司仍普遍维持年度保费调整机制，以应对医疗成本上升和人口老龄化带来的长期压力。

此外，面对社保失能津贴的保障缺口(社保通常仅赔付工资的30%至50%)，法国商业失能保险通过提供额外补偿，成为重要的收入保障补充。商业失能险面向退休前人群，退休后失能人群转由养老保险、护理保险保障。与我国现行商业失能险注重疾病及伤残判定的标准不同，法国失能险以是否丧失工作能力作为标准，并将精神疾病纳入保障范围内。具体失能鉴定与社保失能津贴同步，被保险人可凭医生出具的失能证明，向所在地社保部门申请失能津贴，商业保险公司则依据社保赔付结果作为赔付标准，进行相应补偿。

商业护理保险方面，法国保险协会于2013推出GAD鉴定标准，旨在统一保险产品的核心责任与赔付条件，消除保险产品差异导致的客户理解障碍。带有GAD标签的保险产品需要使用统一的鉴定标准和示范条款。GAD基于国际通用的6项 ADL(Activities of Daily Living)鉴定标准(去除如厕)，同时引入MMSE认知评估量表，兼顾认知障碍患者的护理需求，也通过提高“重度依赖”的理赔标准，控制风险并降低保费。

(三)中法医疗保障体系对比

通过中法医疗保障体系对比(见表4)可见，我国在商业健康险覆盖率和服务深度上仍有显著提升空间。在人口老龄化加速、发展多层次医疗保障体系的新形势下，需要从产品设计、生态构建、政策协同等多维度突破创新。

二、中国商业健康险：改革中突破，从产品迭代到生态重构的未来发展路径

自2014年以来，中国商业健康险快速发展，2024年保险行业健康险原保费收入达到9774亿元，较十年前翻了6倍有余，复合增长率20%。但近五年保费增速逐步放缓并回落至个位数，市场正步入深度转型与精细化发展的关键阶段，行业增长逻辑面临重塑。

(一) 供需磨合：商业健康险的十年演进与现状

1.重疾险：从供需共振的快速增长，到供需结构矛盾的深度回调

疾病险是我国商业健康保险体系中的重要险种，长期以来，保费收入占据商业健康保险总保费超过60%。2016年重疾险迎来爆发式增长，2018年新单保费突破千亿元。彼时的快速增长来源于供需两端的双重动力：(1)需求端：重疾险定额给付契合医疗费用与收入补偿双重保障需求，公众接受度高带动产品需求高涨;(2)供给端：重疾险满足保险公司利润和组织发展的需求，代理人迅速扩容也带动出单效率高企。

但自2020年后，重疾险新单保费连续多年下滑，2023年萎缩至150亿元，主要原因同样来源于供需两端的深刻变化：(1)需求端：重疾险目标客群的渗透率已达到较高水平，增量空间收窄;叠加重疾险疾病定义新旧规范切换之际的促销，提前释放并集中消耗了大量潜在需求;(2)供给端：重疾险在多年发展变化过程中保障责任逐渐趋同、创新乏力，而近期定价利率下行与重疾发生率恶化不断推高产品保费，产品的性价比降低。

2.医疗险：实现规模跃升，仍需持续创新

作为健康险另一大主力，医疗险近十年来以百万医疗和惠民保为代表，逐渐受到市场的广泛关注，在商业健康险市场中的占比稳步提升。百万医疗险通过设置免赔额，实现年缴百元级保费撬动百万级保额，同时具备突破社保目录，保障住院、特药等高额风险的功能，截至目前市场规模近千亿元;惠民保通过政商融合模式推广全民风险教育，以“年缴百元左右+带病体可保”吸引大众市场，截止2024年年底，参保人次达1.7亿，在一定程度上挤压分流了百万医疗险市场。

2024年，医疗险预计以10%的增速达到健康险总保费的44%，首次超过重疾险成为健康险第一大险种。与此同时，伴随市场逐渐饱和以及医保改革不断深入，医疗险仍将持续创新，推动商业健康保险在多层次医疗保障体系的建立中发挥更重要的作用。

3.失能险与护理险：面临挑战、亟待发展的新增量

在重疾险和医疗险的新单增量面临挑战的同时，保险公司正在积极探索健康险的“新增量市场”。近两年，护理险与失能险发展势头强劲，2024年预计增速超过30%。法国商业健康险市场主要由医疗险和失能护理险构成(重疾险体量很小)，医疗险旨在完善医疗费用保障体系，失能、护理险则在收入损失方面提供有效覆盖，基本实现了对重疾险功能的全面替代。相比之下，我国商业失能险与护理险的发展仍处于初级阶段，在健康险中的占比不足10%。目前，失能险及护理险的产品责任复杂，普及推广难度较大，且缺乏统一的失能或护理认定标准，是未来发展的主要挑战。

(二)驱动变量：政策、需求、市场的多重革命

1.顶层设计推进商业健康险稳步健康发展

《“健康中国2030”规划纲要》首次将“健康”上升为国家优先发展战略，商业健康险被明确定位为填补保障缺口的重要力量。2023年，税优健康险政策扩容，产品范围延伸至医疗、护理、失能等多个领域，家庭投保享受每年2400元个税抵扣。国家医保局也多次提出加快构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，目标到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，政策红利持续释放。

与此同时，医保支付方式改革在全国范围内加速推进，DRG(按疾病诊断分组付费)与DIP(按病种分值付费)通过“同病同价”的打包定价机制，引导医疗机构规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。在DRG/DIP改革背景下，就医路径正发生潜在变化：平均住院时间缩短，部分治疗向门诊转移，高价药品处方也有所减少。这些变化释放出新的医疗保障需求，也为商业健康险责任设计与产品创新提供了新思路，为商业健康险的发展带来新的机遇和挑战。

2.人口结构变革驱动健康险转型升级

国家统计局发布数据，2024年65岁及以上人口达到2.2亿，占全国人口的15.6%，预计2030年左右进入占比超20%的超级老龄化社会;此外，随着人口老龄化和居民生活方式的变化，超过35%的成年人患有高血压、糖尿病等慢性病，且呈现年轻化趋势。慢性病发病率高、病程长、有效控制率低、经济负担重等特点，已经成为威胁人民群众健康、影响经济社会发展的重大问题。

重疾险在老年群体中存在明显供给断层，长期护理支付能力不足;百万医疗险核保严格，带病体医疗保障可及性有限;专业护理险与失能险市场规模不足百亿元，中青年收入中断风险缺乏有效对冲工具。可见，人口老龄化趋势加速，慢性病人群的保障缺口，将成为推动健康险转型的深层动力，亟需更精准、可持续的保障解决方案。

3.低利率环境与新准则的双重作用推动健康险成为核心增长引擎

在长期低利率背景下，传统储蓄型产品的利差益空间持续收窄;新准则下保费收入采用权责发生制并剔除投资，抑制保险公司盲目扩大收入规模的短期冲动，重新聚焦具有稳定收益回报的长期保障型产品推动长期发展战略转型。健康险伴随人口老龄化与医疗通胀持续推升需求，年化增长率超过储蓄型产品;而精细化疾病管理、医疗网络管理等控费创新模式旨在优化死差益，共同驱动健康险成为低利率周期下兼具抗风险性与增长潜力的战略性业务板块。

面对政策推动和内外部市场变革，保险公司正积极寻求商业健康险的全新发展路径。

(三)五大战略方向：引领商业健康险的未来发展

1.中高端医疗险应对医保支付改革与市场饱和挑战

在DRG/DIP支付改革重塑医疗生态的背景下，中高端医疗险正从传统的医疗费用补偿功能升级为全面的健康保障解决方案，重点聚焦三个突破：一是保障范围延伸至公立医院特需部、国际医疗及私立医院;二是涵盖CAR-T疗法等创新药械，并支持院外特定药品费用报销;三是打通直付通道，实现“零垫付”就医体验。

随着医疗险竞争日趋激烈，保险公司对健康体客群的挖掘已接近极限，部分保险公司开始关注次标体保险市场，通过简易健康告知或无健康告知但严重既往症不赔付等核保要求，迅速扩大市场规模，并通过精准定价与赔付率监控，实现风险控制与保障扩容的动态平衡。

2.失能险聚焦中青年人群，提供收入损失补偿解决方案

失能险产品聚焦25至45岁的核心工作人群，覆盖由于疾病和意外导致的身体功能性损伤或器官切除等重度失能风险，成为中青年群体应对收入中断风险的重要保障工具。然而，相较于法国等成熟保险市场，我国失能险仍处于初步发展阶段，面临多重挑战：一是失能评估标准尚未统一，理赔认定缺乏客观依据;二是产品责任界定模糊，且保障内容侧重于重大疾病及严重伤残，赔付依赖重疾诊断或伤残等级鉴定，尚未全面覆盖因工作能力丧失所致的收入中断风险;三是公众对失能险的认知度较低，进一步限制了市场的发展。目前部分保险公司正积极探索建立本土化的失能分级标准。一方面，推动建立失能认定机制;另一方面，探索便捷的定期失能状态校验机制，以替代传统依赖理赔人员和纸质证明的理赔流程，提升理赔效率与客观性。

3.护理险锚定长寿时代的健康风险保障方案

相较于聚焦工作人群收入补偿的失能险，护理险更加面向具有护理需求的高龄人群，致力于解决潜在的长期护理费用负担问题。在产品创新方面，护理险正积极融入多元化附加服务，全面提升客户体验。例如，接入社区医院资源，提供绿色就医通道与慢病管理服务;配套居家护理服务包，包括居家看护设备、定期上门护理等;同时提供康复指导服务，帮助缩短赔付周期。然而，服务标准化体系建设滞后，成为制约护理险发展的关键瓶颈。目前护理状态评估缺乏统一标准，理赔认定存在主观性与不确定性。因此，建立行业统一的护理状态鉴定标准(如ADL失能评估体系)及服务规范，将有助于推动商业护理险从“现金补贴”向“精准服务赋能”转型。

4.健康管理服务赋能健康险，通过预防前移与医防协同实现健康价值链的重构

保险服务已从传统“事后理赔”向“全程干预”转型。通过将预防性、应对性服务纳入保障范围，并将健康管理成本计入产品净成本，保险公司开始量化健康干预对风险减量的作用，逐步构建服务与风控闭环。例如，可穿戴设备动态监测多项健康指标，一方面通过保费折扣机制吸引并留存健康人群，另一方面提升高血压、糖尿病等慢性病的早期识别率，为后续干预争取关键时间。数据驱动模式打通了“健康监测+风险评估+精准干预”的完整链条，保险公司从被动的赔付方转型为主动的健康管理整合者。通过对接医院、药企、健康管理服务商等优质资源，保险公司不仅优化客户体验，也有效控制医疗成本。

在生态构建层面，大型保险公司可通过自建“医疗+健康管理”生态系统，提供定制化服务;而中小型公司可依托再保险公司或第三方平台，通过使用即插即用的标准化健康管理模块，在降低运营成本的同时，覆盖从疾病预防、就诊服务到康复管理的全周期服务方案。

5.加快大数据基础建设，为产品创新与运营提效夯实基础

保险公司及再保险公司正加速构建以大数据和人工智能为核心的“新基建”体系。产品方面，通过动态定价与智能风控模型实现风险精准量化;健康管理方面，通过健康数据追踪联动医疗服务，优化用户行为管理并拓展获客渠道;AI驱动的核保与理赔自动化，为核保与理赔人员提供智能辅助，提升作业效率的同时精准识别潜在风险，进一步提升客户体验。再保险公司正在依托多维度大数据分析的核保风险预测与业务数据洞察，进一步支持保险公司对潜在风险进行量化评估，并制定更具前瞻性的市场、产品、销售及风险控制优化策略。

三、结语

我国商业健康险正迈向3.0时代，其发展关键在于三个维度的突破：在产品结构上，需实现从重疾险独大到医疗险、失能险、护理险均衡发展的转变;在产品设计上，要从标准化产品、固定人群向多元化产品、精准定制的转型;在核心竞争力上，医疗资源整合与服务交付能力、大数据赋能的精准定价与风控能力，都将成为制胜关键。

上述三大突破将推动健康险从单纯的费用补偿工具，升级为覆盖全生命周期、整合医疗健康服务的综合保障体系。可以预见，在健康险3.0时代，能够在产品创新、服务升级和科技赋能三个维度实现突破的市场主体，必将赢得先发优势，引领行业迈向高质量发展新阶段。