2025年12月7日，国家医保局、人力资源社会保障部正式发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录(2025年)》及首版《商业健康保险创新药品目录(2025年)》，自2026年1月1日起执行。

本次医保目录新增114种药品(含50种1类创新药)，调出29种临床替代性药品，调整后目录总数增至3253种。

今年首次增设的商保创新药目录共纳入19种药品，覆盖CAR-T疗法、罕见病(如戈谢病、神经母细胞瘤)、阿尔茨海默病等高值创新药，与医保目录形成互补。

第一财经记者对此次纳入商保的产品进行梳理总结，发现首版商保创新药目录内药品至少存在四个共性特征：

适应证人群基数小或用药指征明确，无临床滥用风险，且适应证人群在全国分布较分散，地方惠民保或商保产品实际赔付压力不大;

创新性高或为填补临床空白、罕见病用药、儿童用药等领域的高价创新药，与基本医保内药品的适应证互为补充，商保预期价格杠杆效应大;

疗效和安全性数据较为充分;

商保理赔数据充分，多款药品已被纳入近几百款百万医疗险和惠民保产品中。

此外，首年五款CAR-T纳入商保引发热议。作为动辄百万元的“天价药”(阿基奥仑赛定价120万元、瑞基奥仑赛定价129万元、纳基奥仑赛定价99.9万元、伊基奥仑赛定价116.6万元、泽沃基奥仑赛定价115万元)，如何打通支付难题一直是药企与政府着力解决的重点。

此前，复星凯瑞的阿基仑赛注射液曾四次进入医保目录初审名单，但受限于“50万元以上不谈，30万元以下不进”的隐形门槛下，该药四次冲击医保无果。今年6月，业内更是传出“传奇生物已经裁撤了中国的销售和市场团队”的消息，可见作为海外年销量近10亿美元的重磅炸弹也难逃国内支付难题。

在商保之前，各大CAR-T药企也尝试通过惠民保等保险形式来支持销售。据统计，国内明确将CAR-T纳入保障的惠民保有78个，占总数的42%。但在保障过程中，患者却很难享受到大额报销，其核心要点在于CAR-T治疗大多属于后线方案。相关数据显示，非既往症患者赔付比例均值在71%，既往症患者赔付率均值则仅为32%。

可见，如何保障商保落地，如何帮助平衡保险公司自身权益与高价药品的可及性是核心要点。对此，医保局作出以下指示：

各省(自治区、直辖市)医保部门可探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店终端价格监测。

支持有条件的地区将商保创新药目录药品配备情况接入“医保药品云平台”。鼓励有条件的药品开展真实世界医保综合价值评价。

各地医保部门要会同有关部门推动多层次医疗保障体系建设，积极支持普惠型商业健康保险发展，商保创新药目录推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

支持商保机构根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，更好满足患者用药需求，切实减轻患者医疗费用负担。鼓励有条件的地区探索开展医保、工伤保险与商保“一站式”结算。

此外，本次通过形式审查的药品数目为121个，但实际纳入仅19款，可见商保创新药目录首年谈判的成功率显然较低。原因有二。

其一，有些药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录，但因两者申报条件不完全一致，会出现基本医保目录和商保创新药目录形式审查结果不一致的情况。其二，成功率低也彰显了议价的艰难。

总而言之，此次调整通过“医保保基本、商保接高端”的双轨机制，推动创新药可及性，为患者提供多层次保障。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇公告中说道，“与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险由于销售佣金、核保理赔、费用管控、风险监管等方面的成本比较高，保障效能上还有继续提升的空间。”

他补充说明，“部分创新药刚进入市场时价格比较高，基本医保目录难以覆盖，商保创新药目录可以提供一个很好的过渡，既保护好创新的种子，也让确有需要的患者不因药价高昂望而却步。”