采购合同早就签订，药却迟迟收不到，张培显（化名）有些着急。

原本是南方某发达省份最大公立医院院长助理的张培显，2018年,开启三年援助北方偏远地区之旅,调任至北方某地任第一人民医院院长。他上任后的第二年，4+7国家药品集采试点开启，随后扩围并扩展至他所在的城市。

2020年11月，第三批国家药品集中采购落地执行。55个中标品种里，他援助的第一人民医院签约了34个品种。5个月过去了，碳酸氢钠片和塞来昔布片始终没有配送。

张培显经历的是一场涉及14亿人口、1.2万公立医院和几千家医药生产企业，有史以来规模最大的医药改革——国家药品集采。

在这四年中去过公立医院的慢病患者、常见病患者，几乎都感受了集采带来的立竿见影的效果：药费支出大幅降低。从2019年“4+7”11个城市试点，到今年2月8日第四批药品集采中选结果出炉，药品集采共涉及157个品种，平均降幅高达54%。

而他经历的集采药品断供现象，是在发达城市鲜少发生、而在落后地区出现的“小众”但又必须要面对的局面。

国家药品集采，是一场执行彻底的政策，全国“4+7”试点中，25个中选药品实际采购量达约定采购量的2.4倍。2019年底全国扩围试点采购进度达约定采购量的1.8倍。截至去年8月底，第二批集采采购执行进度达74%。第三批集采于去年11月份落地，第四批集采预计将于今年5月份执行。

但它同时也是一场极其复杂、艰巨的社会改革实验。中国医疗资源良莠不齐，不仅中西部医疗资源分配不均，县域和省市级医院也存在巨大差距。

医疗资源发展的不平衡，导致了集采落地执行的效果不一。北京、广东、上海等发达城市，因为不用担心病人量，药的使用和供应量都比较贴近现实。但在西藏、贵州等本来医疗资源不充沛、且配送难度较大的地区，药的报量以及最终执行效果，甚至一些公立医院给药品回款等方面和全国其它地区相比有极大差距。

同时，药企走向薄利多销的同时，一些药企的报价低于成本价，也成为断供时有发生的原因。云南、辽宁、北京等地医保局都有公布，集采中选企业未正常供货情况。

这些“小众”现象，映射出国家药品集采落地执行过程中的复杂性。

带量内、带量之外的集采药品断供

在张培显的记忆中，两款集采药品在约定带量范围内始终未供应，这还是第一次发生。

集采中标品种断供这种情况，以往也发生过，但几乎都是企业在完成带量任务之后，配送不理想。张培显回忆，第一批国家药品集采中，他所在的城市氨氯地平、厄贝沙坦带量任务完成之后，中标厂家配送就不那么积极。

在第二批国家药品集采中，集采任务量还没完成，辛伐他汀就常断货。

对于断供现象，作为中标药企的工作人员李木子（化名）深有感触。

他所在的企业虽是“跨界”的新药厂，却十分幸运——去年刚拿到批文，三个月后就在第三批带量采购招标中中选。和很多要树立品牌的小药厂一样，李木子的想法很纯粹，“低价中标，赚不到什么钱，就等于给自己打一个广告。”他的同行，甚至在按照中标价格供货将亏本五六百万时，还是决定咬牙投标。

中标企业都有自己“片区”，也就是特定的供货省份。李木子药厂主要供应广东和贵州。

所有给广东供货的国采中标企业，被统一拉进广东省医保局创建的一个微信群里。在群里，冒泡就意味着被医院投诉断供，医保局人员会在群里点名。供货及时的药企负责人，可以光荣地成为一个“潜水者”，甚至可以任性地把这个群设置为“消息免打扰”。

潜水了一段时间的李木子发现，被点名的药企总是那么几家，包括孟鲁司特、克拉霉素、氯氮平等药品的生产厂家。这些厂家不乏知名药品，但它们有相似的特点，中标品种用量巨大，但过一致性评价的企业少。

回看整个行业，去年一整年，“集采药品断供”事件更为集中。2020年11月3日，北京市药品阳光采购平台发《北京市第三批国家集采中选药品约定采购量有关事宜的通知》，因为2个中选品种短期无法足量供应，而增加3个月过渡期，分别是蓬莱诺康药业二甲双胍片和南京长澳制药匹伐他汀钙片。

云南省医保局在2020年6月发布《关于国家药品集中采购云南中选企业不正常供货品种表》，包括恩替卡韦、阿托伐他汀钙、苯磺酸氨氯地平等8个短缺产品，涉及供应企业有苏州东瑞、兴安药业、常州四药、扬子江药业集团江苏制药、国药集团容生制药、瀚晖制药、广州白云山天心制药、湖南华纳大药厂。

“有一个用量较大的慢病药品已经有8家厂家中标了，还出现断货。更不要说像氯氮平这类精神类药——它本身市场并不小，只有两家企业中标平分市场，肯定会出现断货的情况。”一位行业人士指出。

一家药企负责人告诉八点健闻，一些地区集采药品的实际执行量，远大于实际报量。“药企实际上供应多个地区时，难免力不从心。”

中标之后，他曾估计广东省二甲双胍缓释片，一个月使用量大概是十几万盒左右。“按十万盒去生产，公司产能也没问题。到真正执行后，广东这边落地得比较好，一个月报量都超过四十万盒。”

“政府把价格砍下来了，有的药企是亏本的。按照原来的带量采购协议签了1万盒的量，1万盒用完以后，我们还需要的话，药企就会以种种借口不给。”在东部地区的一个院长谈到。

当医院实际供应量，超过谈判供应量时，更为考验药企的能力。

搁在以往，医院一次性订购全年的量，药企本该乐开花，如今却喜忧参半。产能不是依靠员工加班加点即能解决的，而是需要增加生产线。

生产线增加需要一系列复杂程序，在短期内补齐这些缺口并不现实。李木子坦言，“并不是药企不想供货，而是医院采购量太大了，药企产能就那么多。”

但一些产能足够的“大厂”也出现供货难的问题，“大厂的品类多，不可能把所有的精力都投在这种低毛利上。”一位业内人士分析。

E药经理人的报道指出，受到疫情影响，包括湖南华纳大药厂、兴安药业、东瑞制药等多家公司复工复产出现延迟。

市场上经常断供的硫酸鱼精蛋白，去年也上了辽宁省医保局的“公示名单”。因为供货方悦康药业没有按议定价格和规定供应。该药企对媒体坦言，公司鱼精蛋白供应受限于进口原料药的紧缺，受海外疫情影响，要么买不到，要么加价幅度很大，导致之前的谈判价格根本执行不了。