基本医保筹资作为医保制度的首要环节和基础支撑，涉及整个医保制度体系的平稳、健康、可持续发展。因此，本文聚焦“健全稳健可持续的筹资运行机制”，围绕概念内涵、运行现状及问题、需把握的平衡关系、优化措施等开展研究，努力实现合理筹资、稳健运行，为促进医保制度体系不断完善、实现基本医疗有保障的目标提供基本保证。

一、基本概念、特征与重要意义

1.基本概念

立足医保筹资端，筹资运行机制大体可分为两方面：一是筹资机制，确定医保基金的筹集规模、方式和手段；二是基金运行机制，主要是对筹集到的医保基金进行管理、运营和使用。

筹资机制。筹资机制是医保制度可持续发展的基本保证，是基本医保制度的“第一机制”，是制度能够运行、功能得以彰显、发展可以持续的基础和源泉。通俗讲，筹资机制主要是解决谁出钱、出多少、怎么出等问题的制度、标准和办法的安排。

2021年，国家医保局印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），规定基本制度、基本政策，及基金支付的项目和标准、不予支付的范围。其中，筹资政策在基本政策进行阐释，明确了筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。

对职工医保而言，筹资来源为用人单位和职工个人共同缴纳；缴费费率和缴费基数方面，用人单位按照职工工资总额的6%左右缴费，职工个人按照本人工资收入的2%缴费。缴费基数随职工收入水平增长而增长，职工收入水平决定了缴费基数的高低，反过来，用人单位和个人缴费能力又制约着缴费水平。确定适合的费率，既能实现与经济社会相适应的保障水平，又以缴费主体能承受为制约条件。

对居民医保而言，筹资来源是财政补助和个人缴费；采取定额筹资，缴费标准依行政部门的指导进行调整，国家每年制定最低财政补助标准和个人缴费标准。筹资水平主要取决于各级财政财力状况和城乡居民筹资负担能力（见表1）。

基金运行机制。医保基金运行涉及对筹集到的医保基金进行管理、运营和使用。具体来说，医保基金运行机制是指通过制定相关法律法规，在设立管理机构进行医保基金筹集后，对医保基金运行分析、预算绩效管理及风险防范预警等方面进行全面规划、系统管理和严格监管，以实现医疗保障政策目标的过程。

基金运行分析着重在参保情况、基金收支、待遇享受等方面。基金预算绩效管理注重医保基金的过程管理，不仅包括医保基金的收、支、余等数据的变动情况，还关注基金收支政策效果、基金管理、精算平衡、地区结构、运行风险等情况。基金风险防范预警是指采取有效措施防止医保基金风险的发生，尽可能地减少风险造成的损失，维护医保基金平稳运行，主要由风险预警机制、风险储备金机制和风险分担机制构成。

2.基本特征

医保筹资运行机制强调“稳健可持续”，即平稳健康可持续发展。平稳健康运行是医保制度可持续的基本保证，可持续发展是医保制度的基本要求。

平稳健康。医保基金是支撑医保制度的基础，平稳健康的筹资运行机制是筹集医保基金并实现医保制度功能的前提条件。平稳健康的筹资运行机制主要从以下三方面考虑：一是筹资规模较为适宜，在企业盈利、居民增收、财政增收的难度加大的新形势下，基金筹资要适应经济发展新阶段新要求；二是筹资结构较为合理，不断完善更加科学合理的筹资分担机制，使缴费基数更加规范，筹资负担更加均衡，筹资结构与各方承受能力相匹配；三是基金收支增速相当、结余适度，避免大幅结余和赤字，通过区域间统筹调剂，实现区域间均衡发展，并与经济社会发展形成良性互动。

可持续发展。当前，我国已进入全面建设社会主义现代化国家新时期，人民群众对切实解除疾病负担和不断提升健康保障水平的期盼更加凸显。在经济社会发展的同时，人口老龄化速度加快、新冠疫情过后经济增长减速、收入增速趋缓等因素给医保基金收支平衡带来严峻挑战，筹资运行机制作为医保制度运行的首要环节，其稳定可持续在这一时期尤为重要。

在不超越发展阶段、不透支经济发展、不损害后代人医疗保障水平的前提下，积极应对医保基金支出不断攀升的压力，坚持开源节流增效，既要注重医保基金“量”的增长，更要注重医保服务“质”的提升和改善，确保基金运行平稳可持续，更好保障人民群众基本医疗服务需求。

3.重要意义

医保基金是决定医保制度效用的财务基础，合理筹资、稳健运行是筹集资金并实现医保制度保障能力、可持续发展的前提条件。在医保制度实践中，筹资水平直接影响着医保制度的保障能力与水平，因此筹资充足性、运行稳健性是医保制度的内在要求。

筹资是决定制度效用的财务基础。筹资是医保制度发挥效用的财务基础。首先，医保制度的基本原理是通过大数法则实现风险共担和风险共济。基本医保参保率稳定在95%以上，通过大数法则筹集的资金将用于小概率的疾病风险事件，提高个体的抗风险能力。其次，作为二次分配，医保制度通过基金筹资为参保人提供医疗服务费用的支付和补偿。医保制度通过强制性、普遍性的筹资实现社会资源的再分配，促进社会公平，为群众提供公平、普惠的基本医疗保障服务。最后，医保基金筹资和待遇确定原则为“以收定支”。基金筹集是医保制度建设发展的根基，待遇保障的水平在很大程度上取决于筹资的多少，即“有多少钱办多少事”。

筹资运行机制关系制度保障能力及可持续性。合理的筹资机制和稳健的基金运行机制决定医保制度的保障能力，是制度可持续的基本保证。合理的筹资机制为医保基金提供稳定的资金来源，确保医保基金缴存量的稳定，保证缴存量与支出的平衡，促进医疗资源的优化配置，在提高医疗服务水平的同时促进医保制度的可持续发展。稳健的基金运行机制能够确保医保基金的充分利用和长期运行，保证基金的安全性、流动性和充裕性，避免基金运行赤字风险。合理的筹资机制和稳健的基金运行机制为医保制度功能发挥和实现可持续发展提供双重保障。

二、现状及问题

1.运行现状

近几年来，基本医保制度运行平稳，基金总体安全可持续，总体趋势向好；参保率持续稳定在95%以上，实现应保尽保；筹资水平逐步提高，职工医保筹资政策基本稳定，随着工资水平增长而增长，居民医保人均筹资标准平均每年增加60元左右。

2022年，基本医疗保险基金（含生育保险）收入、支出分别为30922.2亿元、24597.2亿元，当期结存6324.9亿元，累计结存42639.9亿元。职工医保基金收支规模基本稳定，2022年基金收入20793.3亿元，支出15243.8亿元，当期结存5549.5亿元，累计结存35105.8亿元。居民医保基金收入规模不断扩大，2022年基金收入10128.9亿元，支出9353.4亿元，当期结存775.5亿元，累计结存7534.1亿元（见表2）。

2.面临的形势

人民的健康需求日益强烈。健康是促进人全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。《“健康中国2030”规划纲要》提出，“把健康融入所有政策，加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康”。这充分体现了以人为本的理念，把健康看作一个动态的、变化的过程，因此设立的制度、政策、措施均应围绕这一目标，促进健康管理融合、服务衔接，达成“不生病、少生病、晚生病、生小病”的健康绩效目标。随着经济社会发展，人民对于健康的需求日益强烈，已经不再满足于基本的医疗支出有所保障，而在寻求更高质量、更多元化的医疗服务，医疗支出也将处于持续攀升的过程。

经济增速放缓，筹资压力加大。改革开放以来，我国经济一直保持高速增长。近年来，随着人口红利的减少、资源环境条件的约束、创新驱动竞争的加剧、市场需求结构的升级，经济增速放缓、财政收入趋紧。2002年—2011年，我国GDP增速维持在10%左右；2012年GDP增速首次“破八”，2016年开始，GDP增速进一步下调。近几年，受全球经济下滑及疫情影响，2020年GDP仅增长2.2%，2021年增长8.1%，2022年增长3%。受经济增速放缓、减税降费影响，财政收入增长速度持续下降。2003年—2013年，财政收入增速保持在两位数以上，多数年份增速在20%左右；从2014年开始，财政收入增速低于9%。2020年财政收入下降3.9%，2021年增长10.7%，2022年增长0.9%。医保基金筹资与国家经济情况息息相关，在筹资比例不发生大改变的前提下，筹资水平将取决于参保人群的规模和收入情况。国家的经济下行将使得国民收入降低，从而为基金筹资端带来巨大压力。

人口老龄化形势严峻，基金平衡压力较大。我国人口老龄化形势愈加严峻，人口老龄化趋势明显。截至2022年底，60岁及以上人口28004万人，占全国人口的19.8%，其中65岁及以上人口20978万人，占比达14.9%。《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》显示，我国人口老龄化程度正持续加深，老龄化趋势不可逆转。从2035年到2050年是人口老龄化的高峰阶段，根据预测，到2050年65岁及以上人口将达3.8亿，占总人口比例近30%；60岁及以上人口将接近5亿，占总人口比例超1/3。我国人口老龄化来得快、规模大，而且发生在经济尚不发达、发展不平衡的阶段，面临着“未富先老”“未备先老”的双重挑战。老龄化的加剧给医保基金带来双重风险：一方面，在筹资端，在职退休比不断降低，缴费人数占比随之下降；另一方面，在支出端，老龄人口在健康方面的投入将随着年龄增长而增加，其也将直接体现为医疗费用的增长。这种“剪刀差”给医保筹资运行的可持续性带来巨大压力。

疾病谱变化带来医疗费用大幅度增长。进入 21世纪，慢性非传染性疾病因其庞大患者人群和较高昂的医疗费用，已经成为建立社会医疗保险制度的国家、地区面临的主要健康问题和挑战。我国排在人类死亡“疾病谱”最前列是心血管病、脑血管病、恶性肿瘤以及呼吸系统疾病等疾病。这些疾病的发生与年龄存在正相关关系，且多为终身疾病，可以通过手术或药物治疗得到一定的治疗、控制，使原来被压缩的医疗需求得到释放，导致医疗费用大幅度增长，给医保基金支出带来长期压力。

新药物、新技术的创新发展。从“十四五”发展阶段来看，无论是国际还是国内，创新驱动竞争不断加剧，在医疗领域尤为突出。医疗领域新药物、新技术发展加速，如罕见病药物、细胞治疗、基因治疗等，还有“互联网+”医疗、远程医疗等医疗模式创新。据报道，美国FDA在2022年批准的基因治疗项目数目达到4个，其中，B型血友病基因治疗Hemgenix以350万美元一针的售价成为全球最昂贵的药品。医学技术的进步一方面使得治疗方法日益多元化，促进医疗需求进一步释放；另一方面高新技术背后高额的研发费用导致其价格居高不下，若要将其纳入医保，以便让更多人享受技术进步成果，医保基金将面临更大支出压力。要应对这样的支出压力，做到收支平衡可持续，对筹资也提出了更高要求。

3.现实问题与挑战

区域间存在人均筹资不平衡。职工医保和居民医保两项制度分别来看，人均筹资水平在地区间存在不平衡，主要是由于各地经济发展水平不同，导致地区的筹资能力不等。职工医保规定综合费率由各地确定，同时因缴费基数做实率、在职退休比等存在差异，致使各地区的人均筹资水平不平衡。而居民医保由国家确定最低筹资标准，各地可自行增加，现实中，除北京、上海、浙江等个别省份高于全国平均水平外，其余省份基本参照国家最低标准，未能反映各地经济发展、人均可支配收入水平差异。

筹资有限性与医疗保障需求无限性之间的矛盾。人民日益增长的美好生活需求和不平衡不充分的发展之间的矛盾已成为我国社会的主要矛盾。我国医保事业虽然取得了巨大的历史性成就，但与人民对健康福祉的需求之间依然存在不平衡、不充分的矛盾，即有限增长的医保基金供给和无限增长的医疗服务需求之间的矛盾，筹资和待遇在城乡、区域、群体之间存在不平衡。

居民医保延续“以收定支、收支平衡”的基金管理原则，即在收支平衡的前提下根据筹集的基金设定保障待遇水平，但这种方式使得基金支出及与之相匹配的待遇保障水平难以稳定。在此原则支配下，地方对提升筹资水平缺乏合理有效的行动，使得筹资水平增长缓慢。提高居民待遇必将大幅增加基金支出，若动用历年结余，从目前情况来看，多数地方的结余水平不足以支撑保障待遇调整，且难以维持待遇调整后的可持续性；若提高筹资水平，必将加重企业、财政和个人筹资负担，近年来国内外形势复杂，经济下行压力较大，财政收支增速均有所放缓，财政增收、企业盈利和居民增收难度增加。

随着老龄化加剧、医疗技术水平提升，人均预期寿命不断延长，退休人员规模持续增加。2022年，职工医保中退休人员增至9636万人。老年人是疾病高发群体，退休人员花费医保基金显著高于在职职工。据统计，2021年，医疗机构发生医疗费用中，退休职工人均医疗费用是在职职工的3.8倍。在筹资政策基本稳定的情况下，职工医保基金支出增速将快于收入增速。医保基金面临筹资增长放缓和医疗费用增加的“双重”压力，基金运行平衡风险加大，对完善政策提出更高要求，未来应从关注筹资快速增长转向提升制度运行质量和效率上，一方面要进一步完善筹资增长机制，另一方面要继续深化改革，巩固、扩大改革成果，挤压医药费用“水分”，管控运行风险，不断提升医保资金使用效率。

三、需把握的重要平衡关系

医保筹资运行机制应当结合当前经济社会运行的特点，认识把握好几个平衡关系。

1.把握好医疗服务需求与资金供给的关系

从“十四五”发展阶段看，创新驱动竞争不断加剧，在医疗领域尤为突出，由此产生的创造、激活和提升医疗服务需求动力十分强劲。随着新药物新技术快速迭代，也客观推升了基本医疗服务内涵扩展，挑战医疗服务需求和资金供给的平衡关系。既要适应医疗技术的快速进步，不断满足更高水平的健康需求，又要保持医保基金的可持续运行。

2.把握好职工医保基金收入与企业负担的关系

“十四五”期间是我国经济跻身高收入经济体的重要阶段，经济社会发展的高质量特征越来越明显，发展效率与民生保障的关系十分敏感。健康保障需求必然需要财力保障，但财富的创造来自微观经济主体。经营成本过高影响企业再生产和发展活力，地区间费率差异过大则会导致企业负担不均衡，不利于市场公平竞争。这就始终要求把握筹资缴费与企业负担两个变量的动态平衡，既要实现与经济社会发展相适应的保障水平，又要以缴费主体能承受为制约条件，统筹经济运行机制，保持增长效率。

3.把握好居民医保个人缴费与财政补助的关系

2020年，我国居民医保实际人均筹资为833元，约占城乡居民年人均可支配收入的2%—3%，财政补助与个人缴费之比为2:1。从微观机制看，这样的比例结构适应了发展目标和约束条件的要求，可以体现制度统一性、平等性、可及性。但社会层面有不同的反映，如筹资尚未与居民可支配收入挂钩，经济欠发达地区、低收入群体负担相对较重，筹资标准与缴费能力、待遇保障、医疗消费水平不匹配，筹资的均衡性、公平性不充分等。因此，在政府对居民医保投入力度方面，需不断适应城市化、现代化的步伐，动态保持参保缴费与财政补助的最优结构，不断完善居民医保筹资与经济社会发展和居民收入挂钩的动态增长机制。

4.把握好人口流入地与流出地的关系

2021年，全国流动人口近4亿，人口呈现进一步向沿海地区、向大城市周围集中的态势，加剧地区间人口结构差异。据统计，2019年，占职工医保1/4的退休人员的住院率（42.5%）是在职人员（10.1%）的4倍多，所花费的医疗费用占比达六成，老龄人口基金收支缺口显著，带来的基金风险不容忽视。各省份在职退休比分布在1.32—7.33之间，由此带来的区域发展不平衡问题日益凸显。在老龄化加速、出生率降低的环境下，中长期内区域间不平衡状况很难改变，甚至会加深，直接影响基金收支平衡。特别是东三省，十年间人口流失超千万，人口老龄化形势异常严峻，退休人员占比高、人均医疗费用支出高等问题，仅仅依靠提升管理水平和提高自身筹资能力难以实现基金平稳可持续运行。

5.把握好基本医保与补充保险的关系

对于医保事业来说，既要坚定不移地坚持保基本可持续，又要适应群体差异、需求差异，不断满足多层次医疗服务需求，更好地保障人群健康，加快完善多层次医疗保障制度体系。可以从有效市场和有为政府两个方面着力：一方面，基本医保强调保基本、全覆盖，是基本医保筹资的定位，体现有为政府公共职能的作用，但并未替代市场机制的作用空间，而是为市场机制发挥作用打下基础，使市场机制能够更好发挥作用；另一方面，补充保险不仅是对基本医保的补充，更应当成为提高健康保障水平的市场动力机制，针对参保人群的多样化需求，在提高健康保障水平、推进医疗科技创新方面发挥更好作用。（ZGYB-2023.07）