我国城乡居民医保在参保上秉承了“自愿参保”的原则。这一原则来源于2003年开始建立的新型农村合作医疗（新农合）。之所以确立自愿参保的原则，与当时的两个历史背景有关：一是当时农村居民负担的问题，从中央到地方都要求切实减轻农民负担，新农合要农民缴费参加，需要考虑农民负担的问题；二是当时农村的干群关系紧张，收钱参加新农合担心引发不必要的干群冲突。应该说自愿参保的原则是新农合能够在短期内快速实现全覆盖的重要条件。

此后建立的城镇居民基本医疗保险在制度框架上使用了新农合的做法，也坚持了自愿参保的原则。新农合与城镇居民基本医疗保险整合后，自愿参保的原则也被延续了下来。

但是，需要指出的是“自愿参保”的原则与社会保险强制参保的原则是冲突的。社会保险，包括社会医疗保险的关键特征就是“强制性”，从法律上确定居民有参保缴费的义务。这也是社会保险在一些国家和地区被称为“法定保险”的原因。

之所以要“强制参保”，主要是为了解决商业保险中的“逆向选择”问题：即年轻人、健康人不愿参保的问题。年轻人、健康群体不参保，那么老年人、不太健康的群体因为其发生的医疗费用高，保费就高，从而导致更多的人不参保；而参保人数的减少，会导致分摊医疗费用的人减少，从而又进一步提高了保费，如此恶性循环，最终导致商业保险的覆盖面很小。这在商业保险领域也叫“死亡螺旋”。

为解决“逆向选择”、“死亡螺旋”等导致的商业保险覆盖面不足的问题，社会保险首先第一个原则就是强制参保。通过法定参保义务，确保社会保险的全覆盖，用大群体参保缴费来保障少数罹患疾病的群体可以获得相应的保障，同时也降低每个人的缴费负担。这实际上就是“大数法则”的应用：通过全社会的互助共济来抵御社会风险。

那么，城乡居民医保（包括之前的新农合与城居保）在自愿参保的情况下，是如何解决“逆向选择”从而实现全民覆盖（95%以上的覆盖率）的呢？奥秘就在于动员居民参保的责任通过行政任务的方式下到了基层政府及村社基层组织（村委会、居委会）那里，成为基层政府和村社基层组织的主要工作任务之一。笔者近期在湖南等地调研，专门了解了村社基层组织的工作任务清单，在70多项主要工作任务中，动员参保绝对是一项重中之重的工作，当然也是最“艰难”的工作之一。

作为基层村庄、社区的自治组织，不管是村委会还是居委会，亦或是社区工作人员，他们在动员参保上既缺少相应的法律依据（因为是自愿参保），也没有相应的经济工具，主要通过细致、耐心的宣传、解释，主要通过扎实的群众工作来完成。应该说在这样的情况下，能够完成参保任务，体现了我国基层治理模式的巨大优势。

但是，必须要指出的是，随着近年来我国大规模的人口流动、快速的城镇化以及农村人口的老龄化等等原因，这种动员参保的模式也面临越来越多的挑战和困难。比如，一些群众不理解、不配合，总认为“自己没病”、“自己用不上”，从而不愿参保（这其实就是典型的逆向选择）；再比如，大量农村人口流出、人口流动频繁，但参保任务还留在当地等等。这使得完成每年动员参保的任务越来越重、越来越难。有的地方甚至出现了拉人参保顶数、干部垫付保费等问题。

应该说，居民医保参保面临的这些问题背后有制度设计的问题，一个就是自愿参保的原则与社会保险强制性之间的冲突；第二个是居民医保参保目前仍然是按人头的定额制，所有参保人的缴费标准一致，这导致同样的缴费额对低收入群体的负担更重，从而导致农村部分低收入群体因缴费负担重而不愿参保。这种按人头的固定缴费标准的做法也与社会保险的另一个基本原则“量能缴费”相冲突。

社会保险的量能缴费是说，收入越高的人其缴费额越高。居民医保正好与此相反。以2022年为例，当年居民医保个人缴费标准350元。国家统计局的数据显示，当年低收入组、中间偏下收入组、中间收入组、中间偏上收入组、高收入组的农村居民人均可支配收入分别为5025元、11965元、17451元、24646元、46075元。按照350元的缴费标准，其缴费率分别为6.97%、2.93%、2.01%、1.42%、0.76%。越是高收入组，其缴费率越低。而低收入组6.97%的缴费率已经接近乃至达到一些地区城镇职工医保的缴费标准了。

这些制度设计问题应该说是下一步完善我国城乡居民基本医保制度需要加以解决的问题。但在当前的制度设计下，从提高参保质量、提高居民参保积极性的角度，能否有可资使用的办法？能否可以考虑借鉴一些市场化的方法建立居民参保的激励性措施？这些方法在一些地区的调研过程中，也有一些基层干部提出来了。

第一，鼓励连续缴费。对于连续参保缴费满一定年份的参保人（5年、10年、15年等等）连续参保缴费，可提高其医保待遇：比如提高其门诊报销的限额，或者提高住院费用报销比例等。

第二，对期间中断缴费而后又重新参保的，要设置待遇享受的等待期，且降低其一定时限的医保待遇，比如降低门诊报销限额或降低住院报销比例等。当然，这种情况要与新生儿等新参保群体区别开来，对于新参保群体还是要保留无等待期的措施。

上述激励性措施当然与传统的社会医疗保险的原则不同；但考虑到我国城乡居民医保的制度设计特征以及我国基层治理模式的特征，不失为在近期提高居民参保积极性、提升参保质量的可资使用的措施，不妨一试。