异地就医直接结算工作不断推进，在为广大参保人员带来极大便利的同时，也对异地就医医疗费用的监管提出了新的挑战。面对结算量越来越大的现状，尽管近年来国家在持续加大欺诈骗保打击力度方面取得了诸多成效，但受多重因素影响，现阶段对异地就医医疗行为和相关费用的监管仍有不足，亟须通过协同管理，将异地就医医疗费用作为今后监管的重点工作予以安排。

异地就医费用监管面临的现实困境

一是就医地监管主观能动性不足。从现行法律法规等相关规定看，异地就医费用监管的行政主体是就医地医保部门。《中华人民共和国行政处罚法》规定，行政处罚由违法行为发生地的行政机关管辖；法律、行政法规、部门规章另有规定的，从其规定。《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局4号令）第九条明确指出，医疗保障异地就医的违法行为，由就医地医疗保障行政部门调查处理；仅参保人员违法的，由参保地医疗保障行政部门调查处理。但是在实际工作中，异地就医参保人员使用的是参保地医保基金，当参保人跨统筹区就医时，即使相关主体发生了违规使用医保基金的行为，因为并未对就医地的医保基金带来任何损失，加之国家层面尚未出台对异地就医医疗费用监管的相关奖惩机制，就医地医保部门在主观上缺乏主动投入异地就医费用监管的实际动力。

二是参保地监管客观条件受限。因为参保人员在异地就医时使用的是参保地医保基金，所以从监管动力上看，参保地医保部门对异地就医医疗费用监管的内在意愿更加强烈。但从前述引用的《医疗保障行政处罚程序暂行规定》可知，仅参保人存在异地就医违法行为时，才由参保地医保行政部门负责调查处理。除了可以参与监管的情形有限，还因异地执法成本过高、执法人员人手不足，参保地医保部门很难对参保人员的异地就医违法行为进行真正行之有效的监管；再加上就医地定点医疗机构不受参保地医保部门管辖，医疗机构不具备必须配合调查的法定义务，这也在一定程度上增加了异地监管难度。

三是手工报销成为监管盲区。对于那些选择自费就医并在事后回参保地手工报销的异地就医患者，因其在就医时未出具医保凭证，发生的医疗费用数据并不会被上传至国家医保信息平台异地就医子系统，就医地医保部门也不能判断患者是否为参保人员，这部分医疗费用也就无法纳入就医地医保部门的监管范围。

四是违规行为判定标准尚不一致。目前跨统筹区就医都属异地就医行为。由于就医地和参保地的医保结算政策、协议管理要求可能存在差异，审核规则也不尽相同，按照就医地规则判定违规的行为可能并未违反参保地的医保政策规定，反之亦然。

完善异地就医协同监管的对策和建议

基于上述分析可以看出，仅靠参保地或就医地医保部门单枪匹马对异地就医费用进行监管都存在种种不足。为了更好地实现对异地就医医疗费用的有效监管，笔者认为应同时从政策和操作层面加强就医地与参保地医保部门的协同监管。

建立异地就医费用监管奖惩机制。为真正激发就医地医保部门的主观能动性，需建立合理的监管奖惩机制。纵向上可以将异地就医费用监管情况纳入上级对就医地医保部门的考核体系，建立费用监管指标，包括期内本地就医和异地就医发生费用、追回本金、追回本金占发生费用比及处罚情况等，并要求就医地医保部门定期上报。同时，将本地和异地就医医疗费用监管指标进行对比，对异地就医追回本金占发生费用比和处罚率未达到本地指标70%以上者判定为异地就医医疗费用监管力度不足。不仅如此，还可以在指标基础上建立激励问责机制，对未实际开展监管、监管效果差或对异地就医费用查处力度明显低于对本地就医费用查处力度的医保部门，由上级医保部门对其负责人进行约谈，情节严重者可对其在一定范围内通报批评；对监管效果较好、本地和异地就医医疗费用查处力度一致的医保部门，可树立典型，在全国推广其经验做法。横向上将异地就医费用监管情况作为就医地政府对医保部门高质量考核的重要内容，与单位考核等次和年终奖金等激励机制挂钩。

加强参保地就医地协同监管。虽然《中华人民共和国行政处罚法》和《医疗保障行政处罚暂行规定》对于异地就医医疗费用的监管权进行了明确，但实际工作中仍需加强协同合作，方能真正管好守牢人民群众“救命钱”。日前，江苏省就通过出台新的条例规定，为全省参保地医保部门赋予了对于异地就医费用的实际监管权。省十四届人大一次会议审议通过的《江苏省医疗保障条例》明确规定，医保行政部门应当加强对异地就医医疗费用的监督管理，建立异地就医医疗费用联查互审、举报线索协同互查等合作机制。

在具体经办过程中，建议由就医地医保部门根据本地规则对异地就医费用进行初筛，并将疑似违规明细发给参保地医保部门进行确认，由参保地医保部门最终判定行为是否违规。对于金额大于3万元以上的手工报销医疗费用，可由参保地医保部门发函请就医地医保部门参与协查，确认发票信息及就医信息是否真实一致。

另外，由于参保地医保部门对异地就医费用更具监管动力，建议从制度政策层面加强参保地医保部门监管权，对大额、可疑的医疗费用，无论是直接刷卡还是手工报销，参保地不仅可向就医地医保部门发起协查，还可主动参与，联合就医地医保部门成立专案组共同调查。

完善协同监管配套措施。一是在全省范围内执行相同的医保待遇政策、三大目录报销范围及支付标准，并同步制定全省统一的定点医药机构结算办法、管理协议以及违法违规负面清单和审核规则库，这样可以从根本上解决因各地医保政策不一而导致的异地就医违法违规行为难以判定问题。二是探索异地联审互查工作机制。如上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县三地，通过初筛、联审、判定、处理四个步骤，对异地就医人员的费用等信息资料进行联合审查，最终三方联合判定将涉及不合理的费用退回参保地，这也为建立异地就医费用联查互审机制提供了经验借鉴。

将异地就医费用纳入常态化监管。一是要将异地就医费用纳入国家、省级、市级飞行检查项目，强化对异地就医费用的科学监管，并且在行动中举一反三。针对可能存在共性的违法违规行为，由省级、市级就医地医保部门在各自管辖的医保定点医疗机构开展进一步排查，增强监管实效。二是要将异地就医费用纳入参保地和就医地的常态化监管。如前所述，参保地医保部门不仅要定期对费用金额较高的异地就医费用进行梳理，对疑似违规费用发函要求就医地医保部门协查，还可以考虑将异地就医费用纳入智能审核系统，通过信息化手段实现医保部门对异地就医医疗费用监管的全覆盖。（ZGYB-2023.10）