来源：健康报 作者：刘志勇    2016-12-21

近年来，医保支付标准已成为医药界人士翘首张望的「传说」之一。去年，国务院印发的《深化医药卫生体制改革 2015 年重点工作任务》，以及七部委联合印发的《推进药品价格改革的意见》，均明确要求出台药品医保支付标准制定的程序、依据、办法等规则，当时的时限要求是 2015 年 9 月。

随后的一年多时间里，国家《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见》不时传出正在征求意见的消息，今年年底，坊间再次盛传医保支付标准即将出台。那么，到底何为医保支付标准？它的出台将对医保报销政策、医院和患者用药、药品的总体价格带来怎样的影响和改变？

从「一药一报」到「同名同付」

据记者了解，在我国目前的医保报销政策体系中，对于医保目录内药品，医保基金均实行以医疗机构实际销售价格为基础按比例报销，医保报销基准即为药品销售价格；在同一报销比例下，即使同为阿司匹林，也是价格高的报得多、价格低的报得少，可谓「一药一报」。

网络上流传的最新一份人社部、国家卫生计生委关于医保支付标准的《征求意见稿》显示，对已通过药品质量和疗效一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按通用名制定支付标准；对暂未完成质量和疗效一致性评价或因质量差异较大等原因，不具备按通用名称制定支付标准条件的，可以按照不同企业生产的药品自定支付标准，但「原则上不超过同一通用名下已通过质量和疗效一致性评价药品的支付标准」。

一位药企人士表示，按照通用名制定医保支付标准，简单地说就是「同名同付」。比如不同厂家生产的同一种阿司匹林片剂，医院有不同的销售价格，但医保报销的依据却是同一个标准，8 元一盒的国产药按几元报销，20 元一盒的进口药也按几元报销。如果目前的传言属实，按照通用名制定医保支付标准，医保报销将会面临颠覆性改变，继而对整个医药行业甚至每一个人都将带来一系列影响。

网传的《征求意见稿》中还有，医保支付标准主要依据药品实际市场交易价格、数量等因素制定，也可探索引入同类药品价格比较、其他地区价格参考、药物经济学评价等因素和办法，通过加权平均、中位数或分位数等方式计算相应品规的平均价格，并以此为基础确定支付标准。对于基本医疗保险目录中的专利、独家药品，则探索通过谈判确定支付标准，探索对新纳入目录的药品同步制定支付标准。

按照此版本的《征求意见稿》，医保药品支付标准的政策框架已初现端倪。一位人社部门的相关人士表示，医保支付标准将根据药品实际市场交易价格、药品实际供应及使用情况等因素实行动态调整，原则上每两年调整一次。

参考定价制度是大势所趋

「医保支付标准根据药物在治疗效果上的等效性和临床上的替代性，将具有可替代性的药品进行分组，按照某个基准价确定各组药品的医保补偿水平；支付标准管理的对象是医保定点医疗机构、定点零售药店。」国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非博士介绍，医保药品支付标准也称「医保药品支付价」「基准价」，有的国家称之为「参考价」，德国、我国台湾地区等已有了建立参考定价制度的成功经验。

顾雪非强调，医保支付标准并不是定价系统，而是一种补偿机制，通过限制医保补偿水平实现控制药品费用，通过抑制病人对高价药品的需求冲动和刺激药品生产者主动降价两方面来降低参考定价制度所涉及的药品价格。「在国家推进药品价格改革的背景下，医保药品支付标准制定的程序、依据、方法是引导药品价格合理形成的重要机制。」

顾雪非介绍，德国将医保支付范围内的参考定价药品分为三级，第一级为具有相同活性成分的药物，通常指原研药及其仿制药；第二级为在治疗和药理作用上具有相似活性成分或化学结构的药物；第三级为具有不同活性成分，但药理作用和疗效相似的药物。

第一级药品参考定价即可理解为按通用名制定医保支付标准，共包含 202 个参考定价组，约占全部参考定价组数的 74%。德国的医保参考定价已突破了通用名的范畴，但按照通用名制定支付标准仍是医保参考定价的主体。

华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心陈昊表示，虽然在仿制药质量与疗效一致性评价缺乏阶段性成果、个别地区医保基金较为宽裕的情况下，社会上存在按照商品名制定医保药品支付标准的呼吁，「但从实行社会保险制度或全民医保制度国家的实践经验来看，实行『参考定价』制度、选择按通用名制定医保药品支付标准是国际惯例，也是医保支付方式改革的发展方向」。

医生患者用药都要掂量掂量

「假设剂型和规格相同的情况下，不同厂家生产的阿司匹林片价格不同，现在医保按照同样的比例报销，医院都能收回药品成本，但患者就会更倾向于用贵药；医保支付标准出台后，所有阿司匹林片的报销基准价全部相同，医院和患者在选择用药时必然会掂量一下。」上述药企人士表示，按通用名确定医保药品支付标准，将会对医患双方的用药习惯产生深远影响。

顾雪非表示，按目前网络流传《征求意见稿》所表达的意思，医保支付标准在实际操作中的使用可以分为 3 种情况。医保定点医疗机构药品实际销售价格等于支付标准的，医保基金和参保人员均以支付标准为基础支付费用；实际销售价格低于支付标准的，医保基金以支付标准为基础支付费用，参保人员以实际销售价格为基础支付费用。

实际销售价格高于支付标准的，医保基金仍以支付标准为基准支付费用，在临床必需、患者知情同意的前提下，参保人员以实际销售价格为基准，按照医保规定的个人分担比例支付费用。

以医保支付标准为 100 元、医保报销比例 80% 为例，第一种情况医院实现收支平衡，不必多言；在第二种情况下，如果药品实际价格为 80 元，则医保基金支付 80 元，参保人员支付 16 元，医疗机构实际收入 96 元，结余 16 元；在第三种情况下，如果药品实际价格为 120 元，则医保基金仍支付 80 元，参保人员支付 24 元，医疗机构的实际收入为 104 元，亏空 16 元。

专家表示，目前取消药品加成的政策并没有明显影响医院的用药选择，无论使用哪一种药品结果都是收支相抵；而一旦出台按通用名制定医保支付标准的政策，将会对医疗机构的用药选择产生重大影响，因为「使用价格高于医保支付标准的药品，意味着用一盒亏一盒，反之亏空就会变成收入」。