来源：财新网    2015-9-7

日前，在国务院总理李克强于9月1日主持的国务院常务会议上， “逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度”，被重申为深化医改的重要举措之一。该次国务院常务会议还要求，在2015年，所有的公立医院改革试点城市和综合医改试点省份都要展开分级诊疗制度试点。

这已不是政府第一次表态要求实施分级诊疗。但不少学者和医师均指出，基层医生留不住，分级诊疗只能沦为一纸空文。

根据国务院部署，为推动分级诊疗，首先要强化基层全科医生的培养，合理拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距。此举意在利用“价格杠杆”，“鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊”。

其次，将推进不同医疗机构之间的检查、检验结果互认，促进不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊；上级医院对转诊患者，要提供优先接诊、检查、住院等服务；畅通慢性病、恢复期患者的向下转诊渠道，力图实现“双向转诊、急慢分治、上下联动”的目的。

此外，国务院常务会议还提出要“鼓励老人、儿童、孕产妇、慢性病患者等”，自愿“与基层全科医生签约，接受基本医疗、公共卫生和健康管理等服务”，同时也“鼓励二级以上医院医师参与签约”。

上述措施，正是近年来部分地方进行分级医疗改革试点的主要内容。

现有地方试点成效有限

然而，从地方试点的整体反馈观察，分级诊疗的接受度并不尽如人意。

以北京为例，根据北京市卫计委向财新记者提供的统计数据显示，2014年北京市的各级医院，占全市医疗机构总诊疗人次的68.58%。其中，三级医院又占了医院总诊疗人次的70%左右。至于基层医疗卫生机构，仅占全市医疗机构总诊疗人次的28.93%。

北京市卫计委主任方来英对财新记者表示，不少人认为，中国医疗面临的主要矛盾是供给不足；但实际上，是医疗资源的分配“有问题”。

他坦言，目前中国医疗资源的分配矛盾至少可以体现在两方面。一来，很多病人在三甲医院排长队挂号，但最后看病的专家不一定熟悉这种病，比如病人“主观觉得自己咳嗽该挂呼吸科，其实可能是高血压导致的”。

另一方面，“医生每天看4、50个病人，喝不着水，吃不上饭，很压抑”；患者没办法得到更长的就诊时间，也很压抑。方来英进一步说道，很多病其实在基层就可以解决，不一定非要去大医院。

按照医改愿景的理想规划，把小病、慢性病、常见病留在社区，可充分发挥社区医疗机构的“健康守门人”作用。患者先到社区医疗卫生机构就诊，社区机构解决不了的，再往上转诊。这种分流机制，被医改推动者视为是缓解“看病难”的釜底抽薪之计，还能形成有序的医疗格局，提升医疗体系的整体运转效率。

在分级诊疗体系中，特别强调“社区首诊”的功能。发挥此一功能的前提是社区的基层医疗机构，须具备足够的能力满足患者的医疗需求。但在中国的医疗体系中，社区医疗机构向来是一块短板。

一个月前，中国医学科学院曾发布《中国医改发展报告（2009-2014）》。其中提到，新医改的总体进展良好，改革成效逐步显现，但对“人”的重视还不够。

培养全科医生　中国起步缓

参与报告研究的中国科学院院士、北京协和医学院校长曾益新在接受财新记者采访时表示，经过政府的努力，中国基层医疗机构的“硬件方面确实改变很大”，但基层的全科医生还没有完全到位。

全科医生的概念来源于国外。一般而言，全科医生需具备诊疗或鉴别内、外、妇、儿科等多种普通疾病的能力。与专科医生相比，全科医生的知识面更广，知识结构更多元，主要任务是在社区负责预防疾病、慢病管理，处理常见病、多发病等医疗需求。但中国的全科医学起步较晚。直到2011年7月，国务院才提出要建立全科医生制度，并力争到2020年“基本实现城乡每万居民有2-3名合格的全科医生”。

据报道，截至2013年，在中国共279.5万人的执业医师队伍中，全科医师仅有14.6万人，平均每万名居民，仅有1名全科医师。

曾益新认为，缺少全科医生，正是基层医疗不强的根本症结，也是分级诊疗难以实施的关键原因，“分级诊疗，首先基层得有人托住患者”。

从医20余年的北京安贞医院内分泌科主任医师周迎生告诉财新记者，社区医疗卫生机构本应提供的是最基本的医疗服务，而这些服务所须的医疗技术水平并不高。

相对而言，大医院的医生专注于某一专科，能够在救治急危重症病人时发挥重大作用。如果患者都涌到大医院，某种程度上，就挤占了极危重症患者应该享有的资源。

虽然近年来移动医疗正在兴起，包括网上预约、挂号、缴费等服务新型态，均为患者节省了部分时间，改善了就医体验。但在方来英看来，“这些改善没有解决根本问题”。他认为，只有让大医院和社区医疗卫生机构承担起各自的职能，才能实现医疗资源的合理配置。

医疗人才下沉　仍缺激励

为推进分级诊疗，一些地方政府曾试图以拉开基层社区医疗卫生机构，和中、大医院之间的报销比例差距，引导患者在基层首诊；甚至还有地方订出了未经基层社区首诊，自行到中、大医院就诊的费用将不予报销等政策。

但中国社会科学院经济研究所研究员、公共政策研究中心主任朱恒鹏曾撰文指出，“在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病”，“通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实”。

把全科医生留在基层，需为其建立一套合理的价值回报体系和激励机制。2015年7月，广东省江门市五邑中医院的副主任中医师马常青，被下派到当地的蚬冈镇的卫生院服务。工作近两个月以来，他深感基层医生的困境。马常青告诉财新记者，政府下文件，鼓励医生“沉到基层”大多是“走过场”。症结在于，基层医生的待遇低，“干多干少一个样”，一些医生干不了多久就跳槽离开了，缺乏留在基层的动力。

曾益新则指出，医改的下一步，是要加强对基层医生的关注、改善基层医生待遇，让基层医生看得到清晰的职业发展路径和职级晋升空间，这样一来，才会有医学生愿意沉下来，充实基层的医疗力量。