来源：医药经济报  作者：徐爱军 刘阿秀    2012-10-29

自9月1日起，北京朝阳医院正式实施医药分开试点：取消药品加成，1148种西药和中成药全部按进价销售，取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费。医事服务费的收取标准为，医保定额支付每人次40元；医保患者每人次自付则为：普通门诊2元，副主任医师20元，主任医师40元，知名专家60元。医事服务费纳入员工的绩效分配中，并向临床一线倾斜。这是继北京友谊医院在全国三级甲等医院中实施“医药分开”后的首次扩面。

值得关注的是，朝阳医院此次试点将重点围绕加强临床合理用药，消除“大处方”、“滥用药”等行为。为此，医院针对容易产生“大处方”现象的门急诊，专门设立了“每日抽样审核”制度，若发现不合理处方，会及时反馈到临床科室及个人，责令整改。对开出方子的医师将视情节轻重，予以扣罚处方所得等惩处措施，最严重将取消医师处方权。此外，为应对取消药品加成后形成的“价格洼地”可能引发门急诊出现饱和状态，医院也设立了门诊接诊“警戒线”。

新一轮医改存在几个重大难题，医药分开是其中一个。实行医药分开，将医院、医生与药品销售的利益关系分开，目的是使其与患者、政府站在一条战线上，共同为缓解“看病难、看病贵”而努力。朝阳医院的医药分开试点在哪些方面实现了这一目的？又在哪些方面需要突破呢？

 “破”——

1.尝试全面实现医药分开，有助于改变“以药补医”的不合理局面

医药分开的提法由来已久，收支两条线、医药分业都是曾经的叫法或者做法，以前的医药分开试点或者是集中在部分药物（如基本药物），或者是二级以下医院。朝阳医院的改革特点是药品全覆盖和实现了大型医院的医药分开，相信此次改革有助于改变我国医疗机构“以药补医”的不合理局面，实现医疗服务价值的真正回归。

2.有助于减轻患者的用药负担，改变患者的就医习惯

取消药品加成，将直接使药价下降，在一定程度上降低患者的用药负担；取消挂号费、诊疗费，设立医事服务费，并拉大不同职级医事服务费的差距，则有助于改变患者的就医习惯。

对于部分非医保及外地来京患者来说，他们可能会考虑到小病挂号成本的提升，而趋向于就近诊疗；对于那些有医保而又无需看专家号的患者来说，自费额度的显著增加将促使他们回归普通号源。以上两类患者就医习惯的转变，都将在一定程度上推动优质医疗资源真正向重病、大病需求方倾斜，并使闲置的医疗资源得到充分利用。

3.有助于提高医疗服务质量

正如前面所述，医药分开后，挂专家号的患者，从量上将有所减少，从质上都是真正有需求的。因此，专家将有更多的时间与患者交流，从而更利于对患者疑难病情的把握，也有利于专家个人成就感的满足。另一方面，对于普通医生来说，医事服务费提高到42元后，诊断患者数与其收入的紧密性加强，将激励他们通过提高医疗服务质量来吸引更多的患者。

4.推动医院药学工作从“保障供应型”向“技术服务型”转变

在药品加成存在的情况下，药品成为医院的营利工具，其供应保障成了医院药学工作的“重中之重”，调剂、采购、库管等工作占用了大量的人力、物力和时间，使药学部门没有余力开展药学技术服务。

药品加成取消后，医院收入与药品销售脱钩，伴随着医疗服务技术价格的提高，医院将更有能力和动力从事临床药学工作。

 “未破”——

1.对老百姓的就医影响不一

朝阳医院的医药分开措施，一方面降低了药品零售价格，同时增加了医事服务费，大部分患者为此会降低就诊费用，但也会有一小部分患者的就诊费用会小幅提升。同时，由于药品实行零差率销售，将导致门诊量和住院量需求的大幅增加，“看病难”问题在一定程度上加剧了。当然，我们也承认，从朝阳医院单个医院的角度而言，“看病难”和“看病贵”是个无法破解的政策难题。

2.灰色收入或仍无法彻底消除

对医院而言，从药品身上它获得的是15%的合法的顺价销售利润，但是在其背后可能隐藏着更多的灰色交易，如药品供应商给医院的隐形返利等。对医生而言，其收取的回扣并不在这15%的加成中，而是来自于销售环节的利润空间。

虽然医事服务费设立并纳入员工绩效考核，将使得医生的阳光收入有所增加，但只要医生的处方有指定药品商品名的权力，医药代表就会想方设法给医生送回扣。为此，朝阳医院此次试点重点实施了一系列严查大处方的措施。不过，由于它属于内部监督，其实施效果及可持续性仍值得商榷。

3.可能给医保基金的可持续性带来挑战。

尽管取消药品加成、挂号费、诊疗费能够减少医保的支出，但增设的医事服务费，医保每人次定额报销40元，且门急诊报销不受封顶线的限制，将大大增加医保的支出。

据此前北京市人保局静态测算，若医药分开在全市推行，医保基金可能增支13亿元。这无疑给医保资金的可持续性带来了严峻的挑战。增加的资金从何处筹措，政府、企业还是个人，也将成为一个值得研究的课题。如果是政府，那么财政可支持的力度有多强？如果是企业，在倡导结构性减税和减轻企业负担之时，这个方案的可行性又有多强？如果是个人，则意味着医保参与人要交更多的钱，其减少的负担是否又会还原？

其实，笔者认为，从长远看，只要彻底实现医药分开，便能节约当前由于药价虚高、过度用药而浪费的那部分费用，从而缓解部分医保负担。