2013-02-19来源：财经

卫生投入如何可持续

2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及其实施方案正式公布，由此拉开了新一轮医药卫生体制改革(简称“新医改”)的序幕。新医改的根本目的是满足中国城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，从根本上解决“看病难，看病贵”的问题。为支持新医改，中国政府决定在2009年到2011年新增投入8500亿元的财政支出。而实际上，中国卫生总费用中公共筹资所占的比例已经由2008年的49.1%上升到2011年的55.7%。而在非典肆虐的2003年，这一比例仅仅为35.2%。虽然与OECD国家相比，这一比例仍显偏低，但其增长速度之快却是明显的事实。

在加大政府卫生投入的同时，如何建立可持续的政府卫生投入模式，探索出切实可行并符合中国国情的医疗卫生机构补偿机制？各部门、各地方尤其是县及县以下基层医疗卫生体系实施三年医改的具体效果如何？这是国内外各界人士尤其关心的问题。

为了回应这一问题，中国经济体制改革研究会公共政策研究部选取了江苏省宿迁市沭阳县、陕西省延安市子长县、安徽省芜湖市芜湖县和陕西省榆林市神木县四个“自主医改”的典型地区作为样本开展了为期八个月之久的调研评估，同时整合了清华大学经管学院对辽宁省铁岭市昌图县的预调研成果，形成了15万字的调研评估报告。

本刊择要刊发部分主要内容，以飨读者。

——编者

卫生投入如何可持续——五县医改效果评估和政策建议

2009年4月，中国政府发布了《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》以及《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》。这两个标志着空前规模和力度的新一轮医改的重要文件指出，为解决“看病难，看病贵”的问题，在2009年－2011年，应着力推进五项重点改革：一是加快推进医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革试点。

上述五项任务，都程度不一地涉及到公共财政的支持，要求各级政府认真落实各项卫生投入政策，调整支出结构，转变投入机制，改革补偿办法，切实保障改革所需资金，提高财政资金使用效益。

其中第十条“建立政府主导的多元卫生投入机制”明确了增加政府卫生投入的三点要求：其一，强化政府的卫生筹资功能；其二，增加政府的卫生投入；其三，调整政府卫生投入的流向。为了实现改革的目标，经初步测算，2009年－2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。事实上，根据最新公布的2008年－2011年财政决算数据，2009年－2011年全国财政医疗卫生累计支出15228亿元，其中中央财政支出4506亿元，与2008年同口径支出基数相比，分别新增12471亿元、3679亿元，超出预期投入目标。

虽然社会各界对政府必须在此次医改中加大投入已经取得了共识，但对于政府应该把钱投入何方仍然众说纷纭。一部分学者提倡政府应该把钱主要投给“需方”，也就是社会医疗保险，在扩大医保覆盖面和提高医保报销水平的同时，完善公立医保机构第三方购买机制，来抑制医药费用快速增长的势头，缓解民众医疗负担过重、医疗费用飞涨的问题；另一部分学者则提倡政府应该将财政投入主要投向“供方”，即公立的医疗卫生机构，由其直接为民众提供免费的基本医疗服务，政府有关部门则通过绩效考核、“收支两条线”等机制来监督医疗机构的服务行为和成本支出。

最终，国家医改方案确定了“供需同补”的道路，其中对需方的补助主要是投向基本医疗保险，对供方的补助则偏向于投向农村与基层卫生。而政府对公立医院的补助政策则为“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损等，对承担的公共卫生服务等任务给予专项补助”，同时要“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”。

虽然财政支持医改的政策方向已经确定，但实际证明，在本项研究启动之时(2011年4月)，各地的医改实践中这一政策的执行却并不一致：补需方为主、补供方为主、供需方同补三者并立。这种现象可能跟地方政府对医改政策的理解不同有关，与自身的可支配财力有关，也可能与本轮医改前各地已经形成的自我改革路径的依赖有关。

带着这些问题，课题组通过政府部门推荐和专家讨论相结合的方法，选取辽宁省铁岭市昌图县、江苏省宿迁市沭阳县、陕西省延安市子长县、安徽省芜湖市芜湖县和陕西省榆林市神木县五个地区，分别进行了深度调研。其目的是通过当地数据的收集和分析，对当地受政策影响的各利益相关方的详细访谈和问卷调查，比较各地财政卫生投入的差异所导致的医改政策执行的差异，以及由此引起的相关政策结果，并基于此提出未来医改的财政政策方向。

一、五县的样本价值

铁岭市及其下属的昌图县以政府购买公共卫生服务而知名，其乡镇卫生院集体管理和委托经营并存的局面也极具特色。委托经营单位既有公立医院，又有私人执业医生。宿迁市沭阳县的公立医疗机构(包括乡镇卫生院)在十年前已全部实现民营化，其财政投入重点是补需方，供方基本没有财政投入。延安市子长县自2008年5月自行推行医改以来，政府强化了对公立医疗机构尤其是其县人民医院的投入和管理，是补供方的典型代表。芜湖市芜湖县是最近两年备受关注的“安徽模式”的典型代表。“安徽模式”的基本特点是通过推进药品尤其是基本药物集中招标采购，启动基层医药卫生体制综合改革，包括基层医疗卫生机构的管理体制、人事制度、收入分配等多项内容。而神木县早在2000年就独树一帜地基本形成了民营医疗机构为主体、竞争充分的医疗服务供给格局，2009年又率先在中国建立了所有户籍人口完全统一的全民医疗保障体制，其民营为主的医疗服务体系和政府主导的医疗保障体系，具有很强的典型意义。

可以说，这五个地区是中国县及县以下基层医疗卫生体制(系)复杂谱系中的闪亮代表。对它们进行深入的比较分析，有助于更透彻地理解中国县域医疗卫生机构的现状与问题，分析不同的资金投入模式和管理模式的优缺点；同时也有利于公共政策需求方据此判断现有政策的优劣，并对未来的政策进行可能的调整。

必须说明的是，铁岭昌图县被项目组选定作为预调研县，是第一个开展调研的典型县(预调研由清华大学经管学院白重恩教授牵头)。设置预调研县的目的是通过初次调研，及时发现调研设计方案及其执行过程中可能存在的缺陷，从而加以修正，以利于其他几个典型县的调研活动更加有效。

二、五县医改效果

由于本文的篇幅难以容纳报告中巨量的数据分析，以下只主要选取了五县的医改政策、政府卫生投入、医疗保障、医保病人县内就诊率几个主要指标，综合介绍五县医改各自的效果及其比较。

(一)医改政策显著特色之比较

表一简明扼要给出了神木、沭阳、芜湖、子长和昌图五县的医改内容。概括说来，神木的医改可以概括为供方建立以民营医疗机构为主体竞争充分的医疗服务供给格局，需方则建立全部户籍人口统一标准和统一待遇的全民医疗保险制度，并大大超出国家的补偿水平。

而沭阳在供方则是形成了完全由民营医疗机构组成的竞争充分的医疗服务供给格局，需方则完全执行国家政策，分别建立了针对不同人群的城镇职工医保、新农合和城镇居民医保。芜湖和子长医改内容基本一样，供方回归公立主导的传统国有事业单位体制，需方执行国家政策建立三大医疗保险体制。昌图有新意的医改内容：一是建立并坚持了乡镇卫生院社会委托经营的体制；二是与此对应，采取了政府从民办医疗机构购买公共卫生服务的做法。事实上，沭阳采取的也是政府从民营医疗机构购买公共卫生服务的做法。

需要指出的是，尽管芜湖和子长的政策文本中提出实施“收支两条线”制度，并配套以绩效工资制度，而事实上，两地绩效工资的实施效果并未达到国家制定绩效工资政策的目的。两地按照传统国有事业单位体制定岗定编定工资标准的做法，使得绩效工资更多体现了论资排辈、平均主义和大锅饭，难以有效激励医务人员积极性。

(二)政府卫生投入情况对比

政府对医疗卫生事业的财政投入主要分为以下几个方面：医疗卫生管理、医疗服务机构(县级医院)、基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心、服务站及村卫生室)、医疗保障以及公共卫生。

以下所说的“补供方”是指政府将资金直接投向医疗服务的提供方，即县及县以下医疗卫生服务机构(其中不包括政府对公共卫生的投入)，“补需方”是指政府将资金主要投向医疗服务的需求方——医疗保障体系。

表二是神木、沭阳、芜湖、子长和昌图五县2011年政府卫生投入的方向及金额。从该表中可以看出，就财政投入方向而言，神木、沭阳和昌图是比较典型的“补需方”模式，投入医疗保险的资金远远大于投向医疗机构的资金。神木和沭阳的医疗服务市场均以民营医院为主，昌图大部分乡镇卫生院交由社会委托经营，从而无需政府承担公立医疗机构的基建、设备、人员经费。尽管这种医疗服务供给格局减少了对财政资金的需求，但政府在履行医疗保障筹资责任上并没有缺位，将大量资金投向了医疗保险。芜湖是“供需同补”的模式。基本药物制度实施后，该县所有医疗机构均实施药品零差率销售，财政对医疗机构的药品补差占了很大比重。由于在基层医疗机构中实施“收支两条线”的政策，财政还承担了基层医疗机构的日常运转支出和人员支出。这都使得财政投入中流向供方的资金所占比重较高。子长是非常明显的“补供方”模式。该县自2008年6月开始医改以来，与芜湖县的做法类似，子长对县级公立医院和基层医疗机构都实行了“收支两条线”，公立医疗机构的人员经费、固定资产更新、基础设施建设等都要由财政兜底。除此之外，该县自2009年开始实施的药品零差率政策，使医疗机构严重收不抵支，为弥补其运营成本，其中包括补足其因为实行药品零差率而损失的药品收入，成为财政投入的一个主要方向。

(三)医疗保障情况对比

表三中简要给出了五县三类医疗保险覆盖率和补偿率的情况。很显然，在五个县中，神木各方面情况最好，城乡居民参保率均超过99%，而且三类参保者住院实际补偿率均超过70%；沭阳和芜湖在医疗保障方面情况类似；子长和昌图农民参合率均不足90%，而参合农民和参保城镇居民的住院实际补偿率均低于沭阳。当然，不能仅就住院实际补偿率评价医疗保障水平高低，还要考虑住院率等因素。

(四)医改绩效比较

如上所述，三类参保者中城镇职工对医疗服务的需求比较“高端”，因此县内住院率最低。如果城镇职工的县内住院率高则说明本县的医疗资源基本能够满足各个层次的医疗需求。图(1)是神木、芜湖、子长、沭阳和昌图五县2006年－2011年城镇职工的县内住院率比较。

该图清楚地显示，神木、沭阳、昌图城镇职工的县内住院率显著高于芜湖和子长县(注：神木只有2010年和2011年两年的数据)。这意味着神木、沭阳和昌图的医疗服务供给能力和技术水平很大程度上满足了城镇职工这一医疗高端消费群体的住院需要。自然，能够满足城镇职工参保者的住院需求，则更能够满足农民和城镇居民的住院需求。而芜湖和子长两县医疗服务供给能力和技术水平就远逊色于前三者。需要注意的是，就经济发展水平和地方政府财力而言，芜湖县要超过沭阳县，甚至就人均财政支出水平和城镇居民人均可支配收入而言，子长县也略超过沭阳县。但两县的医疗服务供给能力却远逊色于沭阳。这表明，在更有效地满足各层次城乡居民医疗需求方面，政府主导加公立垄断的医疗服务供给格局远不如市场主导、民营为主体、竞争充分的医疗服务供给格局。

(五)结论

由以上给出的数据和分析(这里提供的只是报告中很少的几个数据)，我们可以得出非常清晰的结论：

首先，由于神木和沭阳建立了民营医疗机构为主体、竞争充分的市场化医疗服务供给格局，尽管财政在供方的直接投入很少，但是由于民营医院的运行效率较高，加之基本的医疗服务品质也可以得到保障，因此满足城乡居民医疗服务的能力更高。所以，这种民营医疗机构占主导的医疗服务供给格局，显著缓解了两县城乡居民的看病难问题。

这表明，在一个完全民营化的医疗服务供给格局下，在政府财政“补供方”投入很少甚至几乎没有财政投入的情况下，也可以有效解决城乡居民的“看病难”问题。这意味着，通过财政投入举办公立医疗机构绝不是解决城乡居民看病难问题的必要条件，更不是充分条件。由于神木和沭阳的经济发展水平、地理区位、人口密度等在全国算是很常见的一类地区，全国许多地区与其基本情况类似，因此，上述结论并不仅仅适用于神木和宿迁两县。

其次，没有证据表明，神木和沭阳的民营医院比其他地区的公立医院存在着更为明显的诱导需求行为，导致过度医疗现象更为多见。恰恰相反，各种证据表明这两个县的民营医院在医药费用的平均水平和诊疗行为的规范性上，至少不亚于周边地区的公立医疗机构。根本原因在于，数量众多的民营医院需要竞争医保部门的医保定点资格，竞争手段之一就是保持医药费用水平增长不太快并规范诊疗行为，遵守医保部门的政策要求。

事实表明，民营医院对政府政策反应更为敏锐，也更加小心谨慎。相应地，在民营医院占多数、竞争充分的医疗服务格局下，医保部门的选择权就大得多，地位也超然得多，医保资格的给予和取消的约束力也就有效得多。没有国有资产流失的担心，也没有国有职工需要供养的顾虑，作为付费者的医保机构就拥有了规范医疗机构行为、控制医疗费用的有效权力。这一点和公立医院占据主导地位的地区相比，情况是完全不同的。

此外，作为医疗服务品质的监管者，这两个地方的卫生行政部门并不是民营医疗机构的行政上级，因此在对医疗服务质量的监管行为上也更具有力度。

当然，无论是在神木还是在沭阳，医疗服务体系中当然还存在不少问题，例如也存在着“以药补医”的现象。但是，必须强调的是，这类问题并不是医疗机构的所有制所带来的，而是存在于全国各地所有公立的或民营非营利性医疗机构之中。

具体来说，“以药补医”现象的存在与所有制无关，而是政府价格管制体制和政策的不当所致。医药价格管制制度引致了医疗服务市场的价格扭曲，而价格扭曲则进一步传导到医疗机构的组织行为和医生的诊疗行为之中。由此，如果借口民营医疗机构“以药补医”等问题，断言医疗服务体系民营化行不通，那就会在认识上陷入因果不分的陷阱而不能自拔。

再次，芜湖和子长医改实践的结果表明，把公立医疗机构恢复为传统国有事业单位的种种做法，诸如对公立医疗机构的人力资源管理采取定岗定编的措施、保障医务人员的工资等，事实上维护甚至强化了公立医疗机构主导地位，即便在很短的一个时期内或许能降低一些医疗服务的人均次费用水平，从而造成一种看病不贵的假象，但不具有可持续性。

一方面，当地平均医药费用统计数字的下降掩盖了很多其他现象，尤为突出的是医疗机构和医务人员的工作积极性降低，调动积极性成为当地政府的新挑战；另一方面，在财政补供方以及相应绩效考核措施的主导下，医疗机构的工作重心围绕着行政考核的指挥棒转，而对于指挥棒顾及不到的方面，例如推诿看起来病情较为复杂或严重的病人，则听之任之。

实际上，以财政“补供方”为主导的地方，一般来说，当地政府会在改革的试点期间，对当地最具有影响力的公立医院祭出高额投入的新政。在短期大手笔财政直接投入的境况下，当地公立医院自然会在硬体设施或财务状况(尤其是在财政全额支付债务的情况下)上有显著的改观。但是，一旦财政不再保持持续的大手笔直接投入，这些公立医院的运营将遭遇“大锅饭”式的困境。

最后，在降低城乡居民的医疗负担方面，政府财政“补供方”的效果，远不及“补需方”。从全国的情况来看，城乡居民在过去若干年内医疗负担如果有所降低，其贡献因子也压倒性地来自基本医疗保障体系的建设，尤其是城镇居民医保和新农合筹资水平和保障水平的不断提高。就本项目的案例研究，在具有较高可比性的神木和子长两县，政府财政对于医疗事业的人均支出水平相差无几，但是神木县的“补需方”模式让当地民众看病治病时的自付比大幅度下降，而子长县的“补供方”模式却没有做到这一点。