嘉宾赖诗卿 福建省医疗保障研究院原院长

宣建伟 中山大学药学院医药经济研究所所长

殷劲群 康弘药业集团董事、副总裁

郑维义 苏州诺景生命科技有限公司董事长

冯全龙 珠江人寿医保管理部副总经理

8月12日，国家医保局公示通过2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整初步形式审查的药品及相关信息。这是国家医保局首次在基本医保目录之外增设商保(商业健康保险)创新药目录。

根据公告，今年分别有534个、121个药品通过基本医保目录和商保创新药目录的形式审查，其中不乏定价百万元的CAR-T疗法和PD-1明星药“O药”等。商保创新药目录的市场潜力和份额虽仍待市场检验，但已激发行业期待：具备临床价值的药品，将在医保与商保的协同中，找到可持续的价值兑现通道。

价格保密吸引力

医药经济报：创新药申报商保创新药目录，企业最主要的考量因素是什么?

宣建伟：保密价格协商机制是商保创新药目录的核心优势。药企与商保公司通过非公开谈判确定支付价格，既规避了医保谈判的公开降价压力，又能避免冲击药品全球定价体系，尤其对跨国药企维持国际市场价格策略至关重要。根据政策，纳入商保创新药目录药品享有与医保目录类似的入院和DRG/DIP豁免待遇，减少了医院使用高价创新药的顾虑。创新药企可能会根据产品的全球定价体系和中国市场的需求特点，策略性地将商保创新药目录作为关键市场准入通道。

郑维义：商保创新药目录的核心价值在于探索构建“1+3+N”(“1”是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力;“3”是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系;“N”是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用)多层次的医疗保障体系，最大的吸引力在于开放包容性，即以药品的临床价值、创新实质性和质量为评判标准，而非人为设定价格门槛。市场竞争将回归药品的实际疗效，由医生和患者根据临床需求和支付能力做出选择。

冯全龙：商保创新药目录一定程度上提高了创新药的可及性，通过商保获取更多临床数据和医院准入机会，收集更丰富的药品实际使用效果数据，对药品评价和研发至关重要。

由于创新药普遍价格昂贵，企业可与商保公司深度合作，围绕多部门倡导的“商保创新药的结算价，形成更严格的价格保密机制”这一政策导向，利用医保大数据，探索按疗效付费、风险共担等合作模式，以控制成本，保证可持续地提高创新药的支付能力。

双目录申报意图

医药经济报：初审目录中，约有79款产品同时通过医保目录和商保创新药目录的形式审查，双目录申报的战略意图是什么?

赖诗卿：基本医保目录与商保创新药目录的评审维度虽然有差异，前者主要强调“保基本”，后者主要强调“促创新”，但两者对药品的创新性、安全性、有效性要求总体一致，主要差别在于价格降幅的强度。医保谈判竞价，降价幅度较大，因为医保准入后市场体量大，有放量的预期;商保创新药目录协商降价，降价幅度相对温和，落地尚有不确定性。

部分创新药企针对医保与商保创新药双目录的差异化市场策略，主要基于以下考量：一是产品的价格定位，高价创新药暂时不能满足基本医保准入谈判的门槛;二是国谈规则透明，产品基于全球定价策略，一时难以承受基本医保谈判的降价压力;三是准入策略，同时申报两个目录，东方不亮西方亮，以商保创新药目录兜底;四是价格策略，通过商保创新药目录维持价格体系，提升患者可及性，为未来进入医保目录预留过渡空间。

创新药目录定位

医药经济报：商保创新药目录更青睐哪些产品?

赖诗卿：商保创新药目录评审和价格协商规则尚未公布，但这几类药品获得首批商保创新药目录“入场券”的可能性比较大：一是罕见病用药，如戈谢病药物，适应症小众但未满足需求显著;二是高临床价值但价格昂贵的药品，如CAR-T疗法、阿尔茨海默病新药等;三是独家或首创新药。

宣建伟：为了确保目录的科学性与可持续性，医保及商保专家组将基于多维评估体系进行准入决策，综合评估药品的创新实质性、临床获益、价格合理性及市场需求，其中，价格需兼顾商保支付能力与创新价值回报，最后通过价格协商机制纳入商保创新药目录。

殷劲群：商保创新药目录的设立，是一个多方立场协调的过程。患者需要能够解决问题的药品;医保考虑基金的公益性、可持续性;商保公司则考虑基本的商业利益。各方需求要找到平衡点。

商保创新药目录的定位大致是临床急需、具有真正治疗价值，甚至具有领先性，比如突破性疗法。同时，商保创新药目录的准入机制更灵活，允许商业保险公司和商保专家在医保政策指导下，参与商保创新药目录评审工作，根据风险评估和市场需求等因素，多方讨论决定是否纳入。

数据共享成关键

医药经济报：当前，商保在创新药支付中的潜力尚未释放。《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》显示，2024年创新药械销售额达1620亿元，医保支付44%，个人自费占49%，商保支付不足8%，可见商保距离“补充医保”的定位仍有巨大差距。在医保、商保创新药双目录支付协同框架下，商保创新药目录落地仍需突破哪些瓶颈?

冯全龙：过去商保面临医疗数据孤岛困境，仅能依赖有限的理赔经验数据(如投保人基数、基础病种分布)进行精算，缺乏核心医疗数据，如诊疗路径细节、药械使用明细、费用结构图谱等。

当前，国家和地方都在推进医保与商保数据共享，这是一个积极的信号。就商保公司而言，数据共享的速度与维度，关乎商保创新药目录落地的速度与宽度。因为健康险运营的全链条离不开数据支持。比如商业保险可利用医保数据优化风险评估，更精准地为保费定价，开发差异化产品，如针对慢性病群体的保险;提升核保与理赔效率，简化核保流程，减少欺诈风险，改善用户体验，但需平衡数据利用与隐私保护，可能重塑行业竞争格局。

尽管国家层面鼓励医疗数据赋能商保，但落地过程中仍面临技术、合规等多方面挑战，需要医保、卫健、药监、金融监管等多部门协同推进，搭建数据共享和应用的“高速公路”。

赖诗卿：首次设立商保创新药目录是医保改革突破“保基本”与“促创新”矛盾的关键尝试，但落地效果取决于商保产品设计(如赔付比例、保费定价)，以及医院执行配合度。若协同机制顺畅，其有望成为创新药支付体系的“中国式解法”。

郑维义：商保创新药目录是构建多层次医疗保障体系、支持创新药发展的重要探索，其成功的关键在于坚持市场化导向，核心任务是破除数据壁垒等制约商保参与的根本障碍，即通过强有力的多部门协同，在保障安全和隐私的前提下，打破医疗健康“数据孤岛”，建立安全可控的数据共享机制，为商保产品精算提供基础支撑。