来源：中国医药报    2012-06-12

5月18日，北京市召开公立医院改革试点启动暨医改工作会议，发布了《北京市公立医院改革试点方案》。北京市公立医院改革先期选择北京友谊医院、北京朝阳医院等5家市属公立医院，分别在医药分开、法人治理运行机制、医保付费机制等不同方面进行试点。

其中，医药分开即取消15%的药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费。涉及增加财政投入、提高基本医保水平、实行药品耗材统一采购等举措。本版特组织业内人士对此项改革中需要注意的问题以及医药行业所面临的机遇与挑战进行探讨，以期为改革的顺利实施助力。

医保付费方式科学，患者看病才能不贵

北京市结合公立医院改革，在小范围内进行医药分开，取消药品加成，增加财政投入，提高诊疗、手术、护理收费标准的试点。由此可以看出政府对此持十分谨慎的态度。既然是试点，自然有可能成功，也有可能失败。对此，笔者有以下两点认识：

第一，仅靠医药分开和取消药品加成，依然难以让患者看病不贵。

其一，从理论上分析，导致患者看病贵的原因至少包含6个方面：过度用药、药价虚高、过度检查、过度手术、乱收费、造假骗保。而医药分开和取消药品加成仅对上述前两个原因起作用，如果医院采取“堤内损失堤外补”的方法，将过度用药向过度检查等方面转移，患者看病负担依然会十分沉重。

其二，从事实上看，现在全国的基层医疗卫生机构普遍取消药品加成，这些地方虽然药品“明扣”没有了，但“暗扣”依然存在。既然有药品回扣存在，自然过度用药的动力依然存在。所以仅取消药品加成恐不足以解决医院过度用药问题。

其三，医院的医药分开不可能在住院单元中分开，因为如果让住院患者或家属到药店去买药，这不仅不方便，还会导致更多的医疗纠纷。而对门诊患者来说，其早已有持医院门诊处方到药店买药的自由。

其四，医院实行了医药分开和取消药品加成后，为了弥补医院的损失，政府必须增加财政投入。而政府的财力是有限的，增加对医院的财政投入，恐怕会影响到对医保和“新农合”的财政投入，从而影响其保障水平的提高。据悉，已有不少省份因无力支付基本药物“零差价”补贴资金，不得不在药品招标时向中标企业收取5%或8%的“卫生促进基金”，而药品中标企业所付出的成本最终还得要转嫁到患者头上。

其五，对医药分开和取消药品加成给医院造成的损失，财政依据什么来补贴，这也是一大难题。按医院规模补贴？这会形成“干多干少、干好干坏一个样”的大锅饭机制。按用药金额补贴？这就会回到医院过度用药的老路上去。也就是说，这种财政补贴，政府不仅补不起，而且补不好。

其六，实行药品零差率后，政府必然会对医院药品的品种、数量进行严格限制，把握不好，会给患者的治疗带来不便。

其七，为了弥补医院的药品收入损失，政府提高医院的诊疗、手术和护理等收费标准。虽然这几项费用可以纳入报销范围，但这些增收的费用较大部分依然是由患者个人埋单。尤其是如果增加的诊疗、手术和护理费用也像药品和检查费一样，再冒出一些不能报销的全额自费项目，那么由患者个人承担的费用还会更多。

由上可知，仅靠医药分开和取消药品加成，恐怕患者看病依然贵，医院医务人员的工作积极性难以调动，政府财政负担更重。

第二，科学的医保付费方式加之配套的措施，能让患者看病不贵不难。

业内人士都知道，要让中国13亿人病有所医的关键是全民医保，而全民医保的关键是选用科学的医保付费方式。可以说选择科学的医保付费方式是中国新医改成功的关键。那么什么是科学的医保付费方式？

国家新医改方案要求“积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”。从最近上海和保定发生的医院推诿医保患者事件不难看出，总额预付难以有效遏制医保基金浪费和流失；而按病种付费因覆盖范围有限，且操作复杂、成本高，也让推广受限。因而笔者认为，按人头付费才是我国目前比较理想的医保付费方式。

当然，按人头付费也不能简单操作，必须采用能让参保人有定期选择定点医院自由的竞争性按人头付费，而不是像计划经济年代个人没有选择定点医院自由的垄断性按人头付费。而且按人头付费不仅用于门诊，还应同时用于住院和预防保健。

按人头付费的关键作用是改变长期以来让医院自己点“菜”由别人（政府、企业和患者）埋单的不合理做法，让医院自己点“菜”自己埋单。如果是医院自己埋单，即使不实行医药分开、不取消药品加成，医院也会自觉控制过度用药和高药价，而且还会自觉控制过度检查、过度手术和堵塞骗保漏洞。如果是医院自己埋单，那么医院必然会合理点“菜”和买“菜”，药商和药厂也会合理卖“菜”和做“菜”。受益的首先是患者，同时受益的还有医院、药厂、药商和政府。

采用按人头付费还必须有多项合理配套措施助力。首先是在一个医保统筹地区建立多家能相互竞争，以综合性大医院为龙头，有多家专科医院为成员，有众多社区卫生服务机构为网络的大型紧密型医院集团。比如，全国社区卫生服务和双向转诊的典型——大庆油田医院集团就是一个有2家三甲综合性医院、9家成员医院（其中有多家专科医院）、14家社区卫生服务中心、59家社区服务站，覆盖大庆市55万服务人口（占大庆市总人口1/3）的大型综合性医院集团。这种医院集团无疑在小病、大病的治疗和预防上都不成问题。如果在一个医保统筹地区有多家这样的医院集团，参保人的门诊、住院和预付保健都可以按人头包干给他们，在医院自己点“菜”自己埋单和充分竞争的机制下，参保人看大小病，不仅不贵，而且不难，尤其是医院集团还会自觉做好预防保健工作，从而提高参保人的身体健康水平。

按人头付费方式，还需要利用多元化办医政策，建立更多的民营医院，尤其是民营医院集团，通过强大的竞争压力促使公立医院自觉改革、真正改革。

笔者上述建议归纳起来是：“1”个科学的按人头付费的方式+“N”项相应配套措施（建立大庆式医院集团、政府集中投资全民健康保险、建立多元化办医格局……）=早日让中国13亿人看病不贵、不难。

医药分开，药企应未雨绸缪

医药分开是公立医院改革的重要内容，近期在一些地方已经开始试点并有加快趋势，这不仅会影响到医院的药品销售，而且也会让药品生产企业与经营企业重新洗牌。

药企应未雨绸缪，以应对医药分开带来的冲击及影响，以便能够在医药分开后，占领更多的市场份额。

医药分开后，医院的用药品种将会发生极大的变化，付费方式的改变对药价的冲击是非常直接的。如推行预付费制度后，一些疾病治疗药的品种将按照病种进行付费，超过部分将由医院埋单，再加上有关部门正逐步努力降低药品费用和比例，提高医疗技术服务收费，必然会让医院选择一些价格相对低廉的产品，尤其是那些性价比较高的品种将会受到医院的欢迎，而过去那种拼“促销”的做法会得到改变，价格适宜、疗效肯定、安全的药品将会大行其道。

基本药物品种将会迎来更大的机会，将会有更多的市场份额。因此，药品生产企业应该以此为契机，把调整药品生产结构作为重要的发展方向，根据国家的基本药物制度，按照国家的基本药物目录，有的放矢地生产药品。实施订单式生产与销售，以医药分开为中心，这是当务之急。同时，企业的经营理念应该尽快转变，改变过去那种依靠“带金销售”来撬动市场的生产与营销模式，转而提高本企业品种的竞争力。

具体来说，药品生产企业应该在品种的优化方面多下功夫。心血管药物、脑血管药物、抗菌药物、糖尿病治疗药物、抗肿瘤药物等高发病和慢性病用药使用范围广、使用频率高、使用数量大，在基本药物目录中都有常用品种。企业应尽可能通过提高产品质量，降低生产成本等来提高这些品种的竞争优势。

以上是对药品生产企业而言，医药分开对药品零售企业的影响也是非常明显的，药品零售企业的洗牌可能会比药品生产企业更快。医药分开后，药品零售企业的价格优势将会失去，医院的药品价格和零售企业的价格将会趋平，所以药品零售企业也应该在药品的销售结构上进行必要的调整。过去那种高毛利产品将会越来越受到抑制，销售会受到影响。

药品零售企业应该在丰富销售品种上下功夫，可以通过经营一些医院使用量相对较少的品种（这些稀缺产品可能会成为增长点之一），来填补一些经营空间。同时，还可调整一些常用品种的价格，与医院分一杯羹。另外，药品零售企业需要在药学服务上下更多工夫，吸引更多有丰富经验的执业药师为顾客做好细致周到的健康服务，从而吸引更多医院门诊患者购药。

总之，医药分开对于药企来说，既是机遇又是挑战，药企应尽早着手调研，把那些市场潜力大的品种及经营策略调整到位，努力在未来的竞争中占有一席之地。

取消“明加成”也要取消“暗加成”

药价改革是新医改的核心内容，也是公立医院改革成功的重要因素。2012年公立医院改革是医改的工作重点，从目前北京朝阳医院、北京友谊医院试点“医药分开”，以及其他各省的公立医院改革看，在药价上采取的方式均是“取消药品加成”。笔者认为，取消药品加成不仅要取消“明加成”，也要取消“暗加成”，否则只能起到扬汤止沸的效果，难以撼动“药价虚高”的根源。

现有举措仍未改变旧的机制自1992年起药品零售价执行批发价顺加15%的政策；2000年政府开始只管最高零售价，医院可以按照招标价格购进药品，药品的加价在各个地区都不同，药品购进价格越低、医院获利越多；2006年国家对于各地加价不同的问题，出台了药品零售价强制执行实际采购价顺价加价15%的差价率管制政策，但药品价格竞争机制失灵，“高定价、高差价”以及回扣现象出现；随着医改的推进，政府充分认识到此问题，开始试行差别加价——低价产品高加价，高价产品低加价；在基本药物中实施零加价，医院与药品的利益分离。

药品价格政策从顺价加价15%，差别加价，又到零差价，药价政策一直在医院的“明加成”上做文章。

笔者认为，“明加成”只是医与药利益关联的一个方面，更紧密的关联在于暗中的加成，“暗加成”是助推药价虚高的根本原因，其中包括了处方费、统方费、学术费等，近年来商业贿赂、红包现象屡见不鲜就是最好的例证。因此仅取消药品加成，没有改变旧的机制，恐仍难解决以药补医、药价虚高问题。

医院具有降价主观意愿才能真正降低药价需要注意的是，医院是药品的真正采购者，只有医院有强烈的主观降价意愿，药价才能真正的降下来。取消加成，是为了使医院不再关心药价问题，药价的高低与医疗机构无关。但要防止医院对于“暗加成”采取顺水推舟的态度，因为没有哪个医疗机构会为了降低药价与自己的医生作对。另外，医院里“价格越高越好卖”的潜规则恐将依然存在，这会倒逼生产经营企业依然采用之前的销售方式应对医院、医生的各种需求，暗中依然会推动药品价格的上涨。

期盼药价政策改变《药品价格管理办法（征求意见稿）》可以说是未来我国药品价格管理的方向，但至今依然没有出台。笔者认为从目前的情况看，差别加价较顺价加价、零差价等政策更符合实际，但是这几种价格管制政策解决的都是药品的明加价问题，并没有触动深层次的药价虚高的暗流。但愿新的政策可以彻底改变“头痛医头，脚痛医脚”的现状。

只管最高价格和医保支付价格笔者建议，政府只定药品最高零售价和医保支付价格，并依据市场变化动态调整，以此改变机制，这样才有可能在取消“明加成”的同时也取消“暗加成”。

新政须针对问题探索前行

北京市为改变“以药补医”的现状，选取试点医院，取消挂号费、诊疗费和药品销售加成的费用，对试点医院收入来源进行结构性调整，建立医事服务费，即按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费。

这项新举措从本意上讲是为了减轻病人负担，割断医药之间的利益链条。但笔者认为，在新的政策实施中，仍有些问题需要关注：

一是以往医生收入是与药品销售挂钩的，医生不多开药就没法多挣钱。如今取消了药品销售加成费用，药品实行进价销售，从表面上看，即便医生开再多的药，医院和医生也不会从药品中获得额外的收入。可如今终究是经济时代，药品销售下降必然让某些医药公司重新思考销售策略，所以新举措有必要思考如何杜绝医药公司暗中与医生之间发生利益关系，只有将药品销售与医生个人利益真正分开来，才可能杜绝过度用药、滥用药等现象。

二是实行医事服务费的初衷是想有效分流患者，让专家能发挥更大优势，为真正需要的患者诊疗。但笔者认为，在当前就医环境下，要用医事服务费来解决看专家难似乎并不会发生根本作用，也很难改变人人都想看专家的心态。医事服务费标准是2～60元，对于不差钱的患者来说，不会因为便宜几十元钱就不会去看专家。所以有可能出现选择医生并不是因为确实需求而只在于个人经济能力，这似乎与新政实施的初衷相违。

三是取消三项收费，目的是使医院收益体现在医疗服务的技术、水平、能力等方面，激励医院提高服务水平。

的确，医生是靠技术来提高自己收入，而医院也应该用能力和服务水平来吸引患者，提高收益，这才是合理的，也才会得到公众认可。但取消三项收费后，对医院的补偿能否到位是新政策实施面临的重大考验。如果补偿不到位，医生收入下降，又何谈调动医院和医生的积极性。

新医改开展以来，相关政策陆续出台，但“看病贵，看病难”的问题并未得到根本解决，其中主要的原因是一些政策理论上可行，但实际上或多或少地存在一些漏洞，加之配套措施不完善，真正实施起来，或效果差强人意，或被扭曲，没有发挥出应有的作用。北京市此次实施改革新政，特别注重试点与探索，在表现改革决心的同时，更对改革表现出了科学的、谨慎的态度。笔者认为，这是对改革的负责。希望北京市能为全国医改探索出具有成效的新路。

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北京市公立医院改革试点核心是实施“两个分开”，建立“三个机制”。“两个分开”即管办分开、医药分开；“三个机制”是法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制。5家医院的试点内容各不相同。

据悉，法人治理运行机制试点医院为北京友谊医院、北京儿童医院、北京朝阳医院，主要是建立现代医院运行管理制度，建立以法人为核心的医院法人治理结构。通过实行理事会制度、院长负责制和监事会制度，构建决策、执行、监督的权利运行机制。

财政价格补偿调控机制试点医院是北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院。财政将全面落实政府对公立医院的6项投入政策，在医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才队伍建设、离退休人员费用和承担公共卫生服务等方面予以补助。建立服务量和绩效考核挂钩的财政补偿机制，改变现行的按人头给医院补助基本经费的补偿方式。

医保资金总额预付制试点医院为北京友谊医院、北京朝阳医院、北京积水潭医院、北京同仁医院。以试点医院上年发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定医保定额年度管理指标，超过年度定额的费用由医保基金和医院按比例分担。

按病种分组付费制度试点医院为北京友谊医院、北京朝阳医院，依据北京市基本医疗保险定点三级医疗机构平均费用等因素，确定108个试点病种组定额支付标准，进行打包支付。