2012-04-25   来源：中国网络电视台

改革开放以来,医疗制度改革已进行快30年,我国实际已经历过多次不同深度、不同范围的医疗体制改革,每一轮医改其政策形成的过程都有不同特点。而“看病难”、“看病贵”等问题虽有改善,但仍是普通民众求医之路上一个普遍存在的问题。药价越改越高,的医患关系愈见紧张,甚至一再爆发血案,这样的结果说明,安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务离群众要求的仍有不小的差距。

中国的医改分三个阶段,以2000年和2005年为界线。在2000年之前医改的主要问题是医疗机构运行机制僵化,而当初为了增强医疗机构获利,政府采取了放权让利,扩大医院自主权的同时减少财政拨款。因此在2000年—2005年之间,医疗系统出现大量问题,主要表现为医药卫生工作者的积极性低,卫生资源配置不合理,医德医风问题突出,医药费用增长过快。政府意识到问题的严重,提出“建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制,促进卫生机构和医药行业健康发展,让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务,提高人民的健康水平。”旨在改变医疗系统的困境,出台了一系列政策,进行医疗机构产权改革,分类管理、医药分家,局部市场化的扩大。而市场接纳了这一改革之后,新的问题出现,“看病难、看病贵”的问题成为了至今都难以解决的问题,新的医改迫在眉睫,政府为了建立中国特色医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平。最终确定新医改原则,出台纲领性文件《深化医药卫生体制改革的意见》和《医改近期重点实施方案(2009—2011年)》。而在这些政策的作用下,一些问题逐渐得到解决,但仍有一些痼疾难以根除。

3月22日,国务院发布“十二五”医药改革规划提出:到2015年,个人医药费支出低于30%,医疗费用跨省异地即时结算,取消公立医院行政级别等一系列目标,大致是延续与深化了2009年《医改近期重点实施方案(2009—2011年)》提出的医药改革思路。

医保困境:覆盖面积扩大而深度仍不够

在医保方面,在过去三年,最值得称道的成绩就是医保范围的扩大:参保总人数12.95亿人,无论是农民、农民工、城镇无业居民、自由职业者、老人或儿童,都可以在医保制度中找到对应的医保形式,基本实现全民医保;2011年应住院而未住院的病人比2008年下降2个百分点,因经济原因而出院的下降近6个百分点。但全民医保并不等于完全免费医疗,《人民日报》日前曾刊文反驳仅20余国未实行免费医疗说法,称只有古巴实行真正意义上的全民免费医疗,完全免费医疗只能是理想状态。

全民医保也并不等于全面医保,虽然绝大多数人拥有了医疗保险,但是目前仍然有约10%的人群没有参保,在求医问药时没有任何保障,这些人多是困难群众。在很多地方低保居民有医保,没医保的恰恰是刚过低保线的那部分居民,因为他们享受不到政策扶持。在异地就医报销方面,由于牵扯到各地的复杂实际利益问题。仍然面临不少麻烦。而且,就目前的“全民医保”而言,虽然医保已覆盖了我国大多数人口,仍然只是一个低水平的“全覆盖”。据了解,2009年,我国城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约为72%;城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%;新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约为55%。患者,特别是得了大病的患者个人仍然要支付大量医疗费,“因病返贫”的家庭还不少。

资源不足:国家投入与市场选择的错位

在医疗资源方面,根据2011年底中国社科院发布的《社会蓝皮书:2012年中国社会形势分析与预测》的数据,在全国三甲医院的分布方面,北京、上海、广州分别有53、38和35所,加上中国80%以上的医疗资源都集中在这些大城市的大医院里。“新医改”的三年阶段性目标有一条是“强基层”,投入了大量的公共资源,加强基层医疗机构的服务能力,把患者留在乡镇留在社区。但令人惊异的是,对比2009年、2010年、2011年《中国卫生统计年鉴》提供的数据,2008-2010年,社区卫生服务中心的服务量增长量为-6.1%,三级公立医院的服务量(月均诊疗人次)的增长率为-6%。三年来基层医疗机构诊疗服务基本上原地踏步,而住院服务则在萎缩,三级医院就诊量的增长明显高于一二级医院。

而据中国医药企业管理协会在《医改三年评估与回顾》的调查显示,37%的患者爱去三甲大医院,只有15%的患者选择社区医院;而与之对应,98%的医生接诊多不用来大医院的小病。造成的结果就是,全国需要就医的人都会往大医院跑往大城市跑。另一方面,有87.75%的患者认为挂号很难,22%的患者认为等待看病的时间长,25%的患者觉得流程复杂;在医生方面,30%的医生每天需要看50名以上的病人,53%的医生需要管理20名以上的病人。患者“看病难、看病贵”的另一面是“医院挤死、医生累死”。

医患之争:社会底线的一再触底

在医患关系方面,前段时间,“哈尔滨医科大学附属第一医院医生被杀”事件引发广泛关注。这样的新闻并不鲜见,近年来,医患关系日益紧张,暴力事件触目惊心。医改三年来,几乎每年都会出现引起社会广泛关注的典型事件:“2009年,福建南平医闹事件”,“2010年,深圳‘缝肛门’纠纷”,“2011年,上海新华医院医患冲突”,“2011年,北京同仁医院血案”。有调查显示,96%的受访医生表示其所在医院发生过“医闹”,而且“医闹”已经严重影响到医生的职业行为。自我保护越来越成为医生行医时的第一原则,而不是“患者利益优先”的古训。

恶化的医患关系随即变成了“医院丧失社会责任心,医生没有医德,医药代表利欲熏心……”等怨气。在“哈尔滨医生被杀”事件发生之后,在某网站一个有6161人参与的调查里,居然有4018人对此表示“高兴”,这样的社会心态更让人惊悚,令人深思。

面对复杂难题,整个医疗改革的有过曲折。2005年,国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》于发布,报告,其中最引人注目的一个结论是:“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”对中国医疗卫生体制改革进行了总体性评价和反思,并提出了新框架,2009年新一轮医改拉开帷幕,至今已三年。

回望改革的历程,虽然一直以来都离不开政府的主导,但市场化这个改革的方向已经凝聚成共识,问题的出现并非是市场化而导致,而恰恰是市场化不充分造成的。但这并非是全面否定政府干预,任何改革都需要决心,需要打破现有的利益格局,医改面临的严峻迫切的环境,恰恰是中国的现实与历史欠账的弥补。