2012-03-09  来源：搜狐

新医改为什么如此费劲──行政化思维与习惯的根深蒂固

新医改三年期的第一盘棋已经到了小官子的阶段。尽管临近终局,但无论是棋中者还是旁观者,对棋局的结局依然没有清晰的判断。有很多人,有所谓“无感医改”之论,即广大老百姓对新医改没有感觉。在这些人看来,政府在过去的三年里砸了大钱,但医改进展不尽如人意。简言之,新医改十分费劲,这恐怕是一个难以否认的事实。值得探究的是,为什么费劲?笔者的观察是:其根源就在于行政化思维和习惯的根深蒂固。尽管中国政府高层已经将“建机制”列为新医改的目标之一,而且很多人也在呼吁要在医疗领域的方方面面切切实实地落实市场机制。但是,何为“市场机制”?在医疗领域,“市场机制”运作的基本要素有哪些?在新医改的进程中,究竟有什么因素阻碍了新机制的建立?弄不清这些问题的原委,新医改将会永远费劲。

一、全民医疗保险的购买力

在过去的六年内里,笔者被众多媒体评论称为“市场派”的代表人物,但有趣的是,很多评论者无法复述本人的观点。其实,在笔者看来,要在医疗领域中建立“市场机制”,必须完成如下三件大事:1.推进全民医保,形成医疗服务的第三方购买者;2.让医保机构集团购买医疗服务;3.形成多元化办医的格局。这三件大事,说白了,就是搞定埋单者,搞定埋单的方式,搞定埋单的地方。只有将这三件事情做好,“建机制”这个新医改的目标,才能落在实处。全民医保的功能不仅仅是费用的风险分摊,而且在于第三方购买机制的建立,也就是要搞定埋单者。医保机构作为医患双方之外的第三方购买者出现在医疗领域,这是医疗体制完善的必要条件,尽管不是充分条件。换言之,全民医保不是万能的,但没有全民医保却是万万不能的。

在这里,第三方购买机制的形成,恰恰是所谓“新医改市场派”的核心。第三方购买,就是让医保机构成为医疗费用的主要支付者。“主要”到什么程度?至少要70%,最好80%。温家宝总理提出,2012年内要力争使医保支付水平达到“政策范围内医药费用”的70%,而在十二五末,要达到75%。这就是“保基本”的目标。显然,如果达不到这一目标,医保机构的购买力就不强,也就无法与医疗机构讨价还价,国家新医改方案中所提及的医保机构与医疗机构之间的谈判机制也就无法建立起来。为了提高医保机构的购买力,必须要有钱。医保基金中的钱,反正不是来自老百姓的缴费,就是来自政府财政的补贴。

最近,中央政府已经明确,2012年城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗的财政补贴,将从每人最低200元提高到240元,而到十二五末,将达到360元。至于参保者的缴费水平,则由地方政府制定。新农合的参保缴费水平近年来大约在每人每年30-50元。如果不提高到100元的水平,基本医疗保障体系能否“保基本”恐怕是一个问题。然而,城乡参保者的缴费水平究竟如何提高,各地政府都不愿意提上议事日程。这可是费力不讨好的事情。

二、医保机构集团购买医疗服务

既然确定了医保机构是主要的埋单者,那么新医改的第二件大事,就应该推动医保机构购买医疗服务。这其中,最为重要的就是搞定埋单的方式。用学术术语来说,就是推进医保付费改革。实际上,2007年,笔者在主笔北京师范大学医药卫生体制改革建议书(也就是俗称的“第七套方案”)时,就提出“付费机制的合理设计是撬动整个医药卫生体制改革的杠杆。”如果没有医保,单个病人与医疗机构打交道,病人们只能“按项目付费”,也就是按照账单明细一项一项付费。大家参加了医疗保险,很多医保机构一开始还是同单个病人一样,采取按项目付费。按项目付费很有可能会诱导医疗机构过度医疗,把项目弄多一点儿,或尽量挑选收益高的项目。

用老百姓的话来说,就是多开药,开贵药,多检查。很多人秉持行政化的思维,认为过度医疗泛滥的根源在于政府监管不力。于是,痛责卫生行政部门“行政不作为”的声音简直是铺天盖地。在这些人的想象中,只要卫生行政部门聘请一大堆懂得医疗事务的观世音,整天盯着医疗机构及其医务人员,过度医疗就能得到遏制。其实,针对过度医疗,全世界都在推进医保付费改革。要领就是集团购买,简称“团购”。道理很简单,如果医保机构与医疗机构签约,就一大群人的某类医疗服务,以“打包付费”的方式向后者支付费用,医疗机构超支自理、结余归己,那么医疗机构绝对不会过度医疗。国家新医改方案中提及的总额预付制、按人头付费、按病种付费等,无非是“打包”的依据不同而已。笔者自2006年以来就一直在强调医保付费改革的重要性,并且视之为新医改的重中之重。但是,这一点在相当一段时期内并没有受到政府和媒体的重视。在医疗界内外,人们普遍的思维习惯还是依赖行政检查或价格管制来控制费用。这三年来,为了控制医疗费用的上涨,政府各部门,主要是发改委和卫生部,费了牛劲推出各种行政措施,尤其是药品降价、药品零差率和药品集中招标等,依然未能遏制医药费用的上涨幅度。大众媒体自然也不会放过各种药价虚高的案例,而且也拉开媒体监督政府的架势,但其行政化思维却导致监督的焦点在于“管制不力”。无论是芦笋片还是克林霉素磷酸酯事件,都是如此。然而,到了2011年,情况发生了些许变化。无论是人力资源与社会保障部还是卫生部,都出台了新的文件,将医保付费改革当成了重中之重。

特别是,长期以来特别推重药品零差率政策的卫生部,自2011年下半年以来,多多少少改变了政策导向,已经将药品零差率和医保付费改革并重了。可是,谁都知道,医保付费改革并不容易,而且在实际的推进过程中并不顺畅。笔者发现,在地方的探索中,有一些共同的因素在阻碍着医保付费改革。这些因素有一个共同点,就是行政化,企图一切依照“命令与控制”的模式来解决问题。行政化的因素很多,其中之一就是价格管制。前文说到,目前盛行的依然是按项目付费,而付费的标准,也就是绝大多数医疗服务项目、药品和耗材的价格,都由政府制定。这一体制,可以称为“按项目定价”。按道理,如果推进医保付费改革,就要采取各种各样的“打包付费”,俗称“一口价”,主管定价的机构应该参与制定并且认可“一口价”。如果这样的话,医疗机构没有必要给患者打印出医药费用的明细,而医保机构也没有一一核查医疗机构的“实际费用”。

医保机构的稽核工作重心,应该放在医疗机构是不是为参保者提供了医保定点契约中所规定的医疗服务;或简言之,医疗机构是不是搞定了参保者。可是,非常诡异的是,几乎所有的地方,都在医保付费改革过程中出现了“一边一口价、一边查明细”的情形。如此一来,医疗机构完全没有内在的积极性去控制成本以便“结余归己”,而医保机构则疲于奔命。事实上,在很多地方,医保付费改革刚刚起步,医保机构和医疗机构当中怨声连连的情形就已经屡见不鲜了。这种现象的出现,说到底,还是市场化与行政化左右互搏所致。

三、多元化办医格局为什么难产?

即便医保机构的购买力再强,即便医保付费方式再聪明,如果埋单者没有什么选择权,那也白搭。这是非常简单的道理。可惜的是,埋单者选择余地不大,恰恰是中国医疗服务领域的现状。在我国,公立医疗机构,尤其是公立医院,在各地的医疗服务市场上占据主导地位,甚至在不少地方(尤其是中小城市)占据垄断地位。从机构数量来看,公立医院自2004年以来就不足医院总数的一半了,但其床位和卫生技术人员的拥有率一直保持在相当高的水平,多年来稳定在73-80%这一区间。

由于集中了大量医疗资源,尤其是在医疗服务中至关重要的人力资源,公立医院的服务能力同一般的民营医院相比自然要高出许多,因此公立医院在医疗服务市场上的占有率自然也就相当高。公立医院的业务收入占所有医院业务收入总额的比重,在2004年曾经高达98.5%。近年来尽管有所下降,在2009年下降到86.4%,但2010年,这一比重进一步回升到87.6%。由此可见,民营医院尽管数量不少,但总体来说,其规模小、人才弱、收入少,在医疗服务市场中的地位自然也就无足轻重。尽管新医改方案已经明确要大力推动办医多元化,积极鼓励社会资本进入医疗服务领域的配套实施文件也已经颁布,但在很多地方,还存在着各种阻碍民营医院设立并发展的种种“潜规则”,民营医院大多处于艰难的生存环境,环绕其四周的道道“玻璃门”使它们举步维艰。

这些“潜规则”,实际上很多是计划经济体制时期遗留至今的游戏规则,尤其是编制管理制度和医师定点执业制度。只要这些行政化的“潜规则”没有被破除,民营医院就无法对医务人员形成吸引力,公立医院在医疗服务领域占据主宰地位的格局在短期内不会有质的改变。看起来,要指望通过发展民营医院来促进多元化办医格局的形成,在短期内是不现实的。因此,新医改中供方改革(即医疗服务体系改革)的重点,在于公立医院的改革。如果公立医院的改革不顺利,那么整个医疗服务体系的健全也就成了空话。当今中国公立医院的组织和制度模式,处于一种“行政型市场化”或“行政性商业化”的状态。说其具有“市场化”或“商业化”的特征,是因为公立医院日常运营的主要收入来源是收费,在官方统计上被称为“业务收入”。说其具有“行政型”的特征,是因为公立医院的“市场化”运行,方方面面都受到行政性协调机制的制约,因此呈现“伪市场化”的特征。其中,公立医院“以药补医”格局的形成,根源就在于行政化的价格管制,而不是坊间流行的“政府投入不足”。公立医院改革的正路,明显就是去行政化。具体而言,正如国家新医改方案所说,坚持政事分开、管办分开的原则,“落实公立医院独立法人地位”,建立健全公立医院法人治理结构。公立医院改革,实质上是政府改革,要求政府各部门重新界定自己与公立医院的权与责,落实公立医院的自主权。

然而,在各地的改革实践中,普遍存在着一种再行政化的思路,具体而言:1.在组织关系上,卫生行政部门成为全行业的(行政)管理者。2.在资金配置上,卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”,即公立医院将全部收入,无论是业务收入还是政府投入,都上缴其行政主管部门,然后行政主管部门对其下属公立医院的支出实施全额预算管理。3.在人力资源的配置上,政府有关部门不仅负责公立医院管理者的任命,还要掌管人员编制。4.在硬件和物资的配置上,政府各部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。5.在医疗服务、耗材和药品的价格制定上,都由有关政府部门全权负责。很显然,去行政化和再行政化的改革路径,可以用南辕北辙来形容。