来源：医药经济报  作者：戴绪霖    2012-03-01

在一轮又一轮天价药品舆论热潮之后，支付方式改革终于被推到了台前。

目前医疗支付方式基本分为两类：预付制和后付制。预付制的支付标准在一定时期内是固定的，所以医疗机构会尽力降低费用，从而避免医疗费用浪费，但缺点是服务提供不足、推诿患者等。后付制是按服务项目和/或服务单元进行支付，而跟实际治疗效果基本无关，所以很容易诱导供方在自身的经济利益刺激下，进行过度医疗及其他各种不合理医疗。我国长期以来采用的就是后付制。

从目前来看，世界各国的支付改革均倾向于预付制，或有从后付制向预付制发展的趋势。但毫无疑问，不论采取哪种支付方式，都需要解决医疗市场信息不对称问题。

从某种角度讲，即使采取后付制，如果有第三方（医保机构）积极有效的监督，从而确保医疗机构正确诊断、合理治疗，那么整个诊疗过程中使用的项目都是合理的，也就基本上不存在不合理费用的问题。关键问题是要做到这点，必须要求第三方的利益要与做好这些工作密切相关。第三方如果处于垄断地位，毫无疑问是很难做好这个工作的。

如改成后付制，相同的问题并不会自行消失，只会朝着降低服务质量的方向发展。比如按疾病诊断相关分组支付（DRG），目前国际上普遍认为比较有效，是美国医疗保险中最具典型代表性的支付方式。除了美国以外，澳大利亚、德国和阿根廷等国家，也将该方式作为医疗费用支付的主要方式。但采取该种支付方式，就必须要合理地为每位病人进行恰当的DRG分组，如果对医疗机构缺乏严密和科学的监管，医疗机构就可能从获取补偿最大化的角度对病人进行不合理的分组，并导致真正的重症病人无法得到好的照顾。

好在人保部在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中已经注意到了这些问题，并将建立“健全医疗保险服务监控标准体系”作为单独一章重点提了出来，要求“在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标”。

当然，更关键的应该是这一改革不应排斥市场原则。英国是一个比较好的例子。他们通过建立一套以国民保险制为核心的社会保障制度，使所有公民都能平等地获得包括医疗在内的社会保障。在这一体系下，每一个英国居民都可以选择一名全科医生，获得由公立医院提供的一系列免费医疗服务。英国卫生部对整个国民保健服务体系向议会负总责。卫生部之下是策略医疗机构，策略医疗机构之下是基础保健机构。基础保健机构负责评估社区医疗需求并向有关国民保健服务或私人医疗服务提供者通过招标的方式采购医疗服务。另设有独立的医疗质量委员会监管所有公立和非公立的医疗服务提供者的服务质量。而且，针对公立医疗机构效率低下问题，政府曾将“内部市场”运作模式引入了国民保健服务，让医院之间形成竞争。

笔者认为，应该更多依赖市场原则，谁买单谁做主，给国民以自由选择医疗保险机构的权力，由医疗保险机构帮助投保人购买医疗服务，而不是将这些任务交给其他不相关的机构。这就是笔者认为解决信息不对称的“药方”。