来源：医药经济报    2012-02-20

随着3月的到来，医改即将面临中期评估。作为医改的重要实践——“安徽模式”也面临着阶段性总结。目前，各路行业协会、医改专家组、媒体都对安徽改革成果进行了全面调研。

据记者了解，目前针对“安徽模式”形成了两方面的意见：一方面，“安徽模式”的思路，尤其是在招标采购方面取得的降价效果，已经得到一定程度的肯定；另一方面，基层医疗机构功能萎缩，影响了一些基层医生的积极性。

春节前，一篇名为《“最彻底医改”迷路》的报道在业内引起较大反响。据记者了解，该报道中反映的基层医疗机构人才流失、医生缺乏积极性等问题已经引起了卫生部门的关注。

对于在基层医疗改革中出现的一些问题，国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲也公布了其在安徽的调研报告，称赞安徽医改成为社会建设的典型样本。

李玲对“安徽模式”在初期存在的一些问题也作出了回应：改革的关键是破除“以药补医”，坚持公益性，只要政府的责任真正到位，改革就能够取得预期成效。

A.“空置”的基层医院

从协会和媒体的调研来看，一些基层医疗机构出现了“人去楼空”的现象。在不少外观崭新、整洁的卫生院里，挂号大厅、输液室、手术室、病案室一应俱全，但数间病房内却没有病人。

以安徽省含山县运漕镇中心卫生院为例，2011年11月间，有记者在调研中发现，这座占地3万多平方米的卫生院呈现出这样的景象：2年前政府投资兴建的4层高的住院楼几乎没有使用过。病房里只有寥寥数位住院病人，其余的病床都闲置着。由于使用率太低，第三层的一间康复病房甚至被改造成设施齐全的小食堂。

从很多调研结果来看，这确实是普遍现象。肥西县卫生局在2010年的医疗工作总结报告中就明确指出：全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4%，报销比例从2009年的20%下降到10.5%；县内县级医疗机构住院人次下降了5.1%，同时，流向合肥各类医院的病人增加了22.2%。

基层医改的目标本来是通过降低药费来吸引患者就医，实现真正的“下沉”，从而减轻患者负担。而取消“以药养医”之后，基层医生不能适应“收支两条线”制度下的收入机制，从而出现了推诿病人的现象。因此，很多患者不得不到合肥的大医院求医。

在“收支两条线”制度下，医务人员的工资不再与业绩直接挂钩，而是与当地事业单位的平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。

很多调研报告显示，“收支两条线”的做法固然可以割断医生“以药养医”的逐利冲动，但“平均主义和大锅饭”就会立刻出现。基层医院里，基本药物之外的药品比较匮乏，以及医生积极性下降，共同把大批患者推向上级医院。直接后果是：尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降，大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。

B.显效尚需时日

尽管对于安徽的基层改革存在很多争议，但李玲教授在调研结束后却有完全不同的结论。

 在她看来，出现这些问题主要是因为新机制还没有完全建立起来。她表示：“改革前，安徽省基层医疗卫生机构主要靠卖药来维持运行，药品购销的不正之风盛行，过度用药和不规范用药的行为十分普遍，医务人员价值观念扭曲，群众负担很重。解决这些问题，最重要的就是变革旧体制，建立新机制。”

来自李玲的调研报告显示：安徽医改开始时，有些医务人员不理解，有些长期相信药品广告、习惯去大医院就医的患者也不理解，但是经过宣传教育，患者的就医行为变得更加理性，这也是医改的成效。

此外，“安徽模式”也在求变，李玲指出：“加强社会建设，要以社会效益为导向建立激励机制。安徽医改后，以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，考核结果和收入挂钩，改变了医生收入和药费挂钩的机制。医务人员从‘以药养医’的桎梏中解放出来，把精力放在公益性服务上，医患关系自然和谐了。”

在谈到扭转“以药补医”机制惯性问题，李玲强调：“由于公立医院改革尚未完全推开，基层医改的成效也受到影响，但等公立医院也实现公益性后，基层医改的成效就将更加明显。”

据记者了解，由于三级甲等医院尚未彻底取消“以药补医”，因此“大处方”和贵药依然有市场，从而造成了基层患者的不合理流动以及基层医生推诿病人的现象，如果三甲医院逐步实现取消“以药补医”，那么基层医院推诿病人的现象也会逐渐减少，医疗费用才有望下降。

显而易见，很多地方在改革过程中也发现了这个问题，如上海和北京，已经将基层招标和三级医院招标进行捆绑，如果不能实现价格“上下联动”，基层改革就很难有效果。

据记者了解，“十二五”期间已经把全面取消“以药补医”作为最终目标，因此，此时为安徽基层改革下定论也为时过早。

一位对“安徽模式”持温和批评态度的学者表示：“在医改持续推进的过程中，如何避免从一个极端走向另一个极端，保住乡镇卫生院的基本医疗服务能力与水平，让老百姓能够在家门口看上病、看好病，对基层医疗机构来说却是一个不小的挑战。”

李玲在调研报告最后也重申了她的观点：加强社会建设，还要充分进行民主决策、民主监督，扭转一度照搬经济建设思路搞社会事业的思潮。