来源：医药观察家    2015-8-31

被誉为全国药品招标规则“风向标”、“狠角色”的安徽省近期颇不平静。在“宿州数亿元药品采购招标遭质疑”(详见本报8月15号刊“本期看点”栏目)一事还未完全划下句号的情况下，近日，安徽药品“带量采购”再次陷入舆论漩涡：在蚌埠、芜湖的公立医疗机构临床用药单品种带量采购中，出现“最低价中标品种反而先出局”的怪相。尽管当局表示这一怪相并未违反安徽省卫计委制订的“游戏规则”，但其依旧遭到业界抨击：“在‘二次议价’下，利益纠结早已扒下了药品集中招标最后一块遮羞布，将地方与省、国家之间的矛盾公诸于众。”

特邀嘉宾：

本报特约观察家 蔡志军

青岛和而管理咨询有限公司总经理 刘纯一

广东天奥医药有限公司市场部经理 曾军

开开援生制药股份有限公司招标工程师 吴高卓

出局皆因利益驱使？

医药观察家：在各省基药招标工作进入新一轮的同时，安徽作为“药招规则先锋”，其一举一动向来备受他省关注，如“安徽宿州数亿元药品采购招标遭质疑”等。在您看来，类似事件的出现会给其他省份基药招标工作带来哪些影响？

吴高卓：以首创“双信封”评标法而闻名国人的安徽省，在新一轮基药招标中却发生了“宿州数亿元药品采购招标遭质疑”等事件，令人吃惊。其实，无论药品招标如何改革，“公开、公平、公正和诚实信用”等原则依旧是招投标活动必须遵循的基本原则，倘若违背了这一原则，药品集中招标采购活动就背离了招标采购的本质要求。显然，“安徽宿州数亿元药品采购招标遭质疑”事件以“利益”为标准取舍中标厂家，药品采购中心应该积极进行干预，首选最低价格，其次次低价格，而“弃低取高”则完全是废弃了原先的“游戏规则”，相关部门应依法追究相关人员的责任，切勿让招标失去其存在价值，最终演变成角逐金钱的腐败行为。

与此同时，此事件的出现对其它省份基药招标工作无疑是起到警示和借鉴作用，万不可以招标为名堂而皇之的收受企业的返利回扣。

刘纯一：目前医改要解决的最核心问题就是医保支付的巨大缺口。在医疗体制改革迟迟没有实质推进的情况下，若干年内药改仍然是主要的关注点。安徽作为“药招规则先锋”，也一直是以降价为主要取向，安徽的规则实践对各地的影响在一定时期内仍将延续。而安徽宿州招标中出现的问题，事关公平交易，主要是监管问题，其对招标规则本身并不会产生太大影响。宿州暴露的问题，恰恰可能促进其他地区的监管意识，招标过程中的暗箱操作可能受到一定抑制。

蔡志军：产生“安徽宿州药品招标遭质疑”的根本原因是现在的招标体制还是存在漏洞，在政府、医院、药厂、医药公司几方面在利益的博弈中，找到了其中的漏洞进行的“二次议价”操作。一旦这种方式形成，招标的意义的权威性就减弱了。

曾军：从安徽的情况来看，药品招标采购工作涉及的方方面面利益太多，即使已经演化至今的看似透明的规则下，依然存在着各种不良操作的缝隙。安徽作为“招标规则先锋”，待榜样的光环消散后，相信其他省份的招标工作会更加的慎重。

医药观察家：而近日，安徽“带量采购”再次陷入舆论漩涡：蚌埠市最低价中标品种反而先出局。针对该事件，您有何看法？

蔡志军：医院名义上是非营利性医疗机构，但国家的拨款很难维持医院的生存与运作，所以赚钱成为医院的生存大事，而“二次议价”的好处归医院，医院采购高价中标品种的理由也就更加充分。

曾军：从这一小点我们不难看出，医改的问题绝对不是一个能够单一细分的问题，如果没有完整的制度设计，仅企图凭借所谓的“带量采购”去解决医改，显然不够科学。在此情形，出现类似“低价出局”的情况或许也就不足为奇。

吴高卓：最低价中标品种反而先出局的现象暴露了相关医疗机构，在采购药品时仍然坚守“追求利益最大化”的购药原则，低利润的中标药品在医院、商业公司内没有流通和生存的空间，实际上等于落标，在经营利益和患者利益的选择中，医院毫不含糊的选择了前者。因此，医药卫生体制改革难度非常艰巨，任重而道远。

医药观察家：细看该事件，其主要是蚌埠市在公立医疗机构临床用药单品种带量采购中，省中标价为64.21元/支的注射用头孢他啶（2.0g）让利25%给采购方后成交，而同规格中标价为4.18元/支的安徽省2014年最低价中标品种则先出局。据您了解，出现这种情况的主要原因有哪些？

刘纯一：此类事件实际上体现的是卫计委系统在“以药养医”与“降低医保支付”之间的摇摆不定。从部门利益出发，“二次议价”获取的利益实际上就是新版的“以药养医”。只要招标与医保支付不归口到一个部门去管理，类似的部门利益掐架引发的奇葩事件必然接连不断。

曾军：最根本的原因就是目前还没有形成药品价格管理的核心机制，蚌埠其实并没有违反安徽省的大规则，在此前提下，如果能够采购更具“诱惑力价格”的药品，对医院来讲未尝不是一个良好的补偿方式。但假如采购最低价格的药品，站在医院的角度，其并不一定会占到好处，因此，医院必然有自己的考虑。

吴高卓：蚌埠市公立医院在同规格的注射用头孢他啶（2.0g）中标家为64.21元/支让利25%，每只就可赚净16.05元，而最低中标价的4.18元/支的企业，基本上是保本销售，哪里还有让利？所以产生上述现象的出现就是——“利益使然”四个字的鲜明写照。

蔡志军：从生产企业而言，一个省太低价中标，可能会影响其他省份的招标价格体系，所以生产企业希望高价中标，以稳定价格体系；从配送企业来看，配送点是相同的，药品价格太低，配送成本是相同的，利润明显比高价药少很多；从医疗机构来看，病人的资源是有限的，如果药品价格低，利润自然就低，为了在市场中求得生存，也自然会选择高价药品采购。在这种种结果下，其就会导致：价格便宜的药品，在各个环节都失去利润，而高价药中间存在利润空间，为了生存，相同品种、相同剂型、相同规格的药品自然会选择高价的，以保证利益链能共生下去。

医药观察家：对于蚌埠事件，业内有观点表示，“根据《询价文件》各单品种药品生产企业或授权的代理商在我市的让利幅度不得低于省药品限价目录中医保支付价格的25%。而安徽省2014年最低价中标品种因无法让利25%而被踢出局并未违反相关‘游戏规则’。”对于该观点，您如何评价？

曾军：我认同此看法。在目前医改制度尚未设置完整之时，对于各种招标采购，我觉得均属多方博弈的过程，最低价的品种在目前制度下，即使进入了“招标目录的棋盘”中，但由于利润空间所限，无法在个利益方中“闪展腾挪”，故而难以进入角色。

蔡志军：医疗推向市场，各个环节都需要赢利，生产企业、配送企业、医疗机构各个环节都觉得自己的利润太低，需要得到更多实惠。而国家对医疗方面的投入欠佳，自然会产生各种差异化的游戏规则。

吴高卓：根本的一点是“让利25%的游戏规则”错了，说未违反“游戏规则”看似有理，实则荒诞至极。衡量其错与对的标准只有一个，那便是：是否是患者收益。反之就是违背了招标的实质，是完全错误的。

地方与中央矛盾显著？

医药观察家：无独有偶，安徽芜湖同样出现类似“最低价中标品种落选”事件。与蚌埠政策不同，芜湖并未要求各单品种药品生产企业或授权的代理商让利25%。但在此情况下，其仍旧有近20个安徽省基药最低价中标品种落选。对此，您如何理解？造成的原因与“蚌埠事件”有何异同？对于相关企业会产生哪些影响？

刘纯一：无论有没有硬性要求，各地核心的关注点都是在“二次议价”这块的肥肉上。 “二次议价”早已扒下药品集中招标最后一块遮羞布，部分较低甚至过低价格中标品种无力承担被无情踢出局当在意料之中。这也警示企业，即便中标，在以后的实际运作中还要再砍一刀。因此，不计成本中标的时代已经过去了。

吴高卓：芜湖事件与蚌埠事件实质是一样的。“20个最低价品种落标”也是最低价品种对于医院和代理商而言，相关利润过小，不值得中标。此次招标一方面让最低价中标，另一反面又让最低价无法实现让利25%去销售，这不是折腾生产企业白忙活又是什么？所以，安徽的此番行为当休矣，当推翻重来。

曾军：我认为二者并没有本质区别，只不过利益纠缠多了一块遮羞布而已。安徽芜湖药品集中带量采购的主要做法是：在省级招标采购的基础上，公开招标药品配送企业，负责全市公立医院的药品集中带量采购和配送；中标配送企业承诺将药品销售总额的20%作为“药品供应链增值服务费”，由政府统筹安排，用于补偿公立医院因取消药品加成减少的合法收入。

医药观察家：根据《关于遴选芜湖市2015年公立医疗机构药品集中采购目录的通知》规定，其国家基药遴选具体品种须遵循以下原则：相同质量类型的药品，要优先选择日均治疗费用最低的品种（厂家）。因此，有专家表示，“芜湖无疑是在自毁规则，利益纠结的结果。”您如何解读该观点？

曾军：所谓的《通知》，只是地区对省级或更上一级单位的一个回应罢了，不管谁定的规则，到了“该吃饭的时候，也得考虑兜里是否有钱”。在此语境下，也无所谓利益纠结。

吴高卓：“芜湖无疑是在自毁规则，利益纠结的结果。”一语切中要害。在金钱利益面前，招投标规则是何等的苍白无力。

刘纯一：在没有到位的补偿机制的情况下取消药品加成，使公立医院面临巨大的财务缺口。而在国家财政支持不足的背景下，公立医院为了现实的生存发展，在利益面前招标规则则显得一文不值。

医药观察家：与此同时，《2014年安徽省公立医疗机构基本用药集中招标采购实施方案》第六条第2项明确规定，基层医疗卫生机构采购2012年版国家基药（520）中标药品仅能选择中标药品的最低价品种。而芜湖此次却公开“抛弃”该方案，这是否反映出在具体招标中，地方与省、国家之间存在矛盾？

蔡志军：生产企业、配送企业、医疗机构等各环节都想利益最大化，而付钱的政府部门需要控制支出，之间必定存在着博弈，其也需要在博弈的过程找到平衡点。

曾军：如上所述，关于医改方面，目前还未能真正建立起完整的制度设计，在这段时间内，地方与省、国家之间肯定会存在各种关于利益补偿的矛盾。未来真正的要解决这一问题，肯定不是单纯的医药方的问题，应该是包括医院-医保-医药等多方联动的举措。

刘纯一：“你请客，我买单，我心里自然不爽。”我们国家在政治大一统的情况下，经济上却是诸侯经济，地方与中央在责权分配上存在诸多矛盾。药品招标中存在的问题只是地方与省、国家之间的经济利益分配矛盾的冰山一角。

要解决此类问题，主管部门在出台相关规定时必须保证有配套政策及措施同步出台，从而以解决改革过程中各级利益重新分配带来的问题。在招标实践中，让最大的买单者——医保部门参与甚至主管，才有可能在一定程度上解决部门利益掐架问题。

吴高卓：事实上，在具体招标中，地方与省、国家之间并不存在矛盾，因为从地方到国家的目标是一致的，即减轻患者的用药负担。而芜湖公开抛弃该方案，实属一种违背大众意愿的投机谋利行为，变“首选”为“不选”，让“备选”成“首选”，是“利益至上”的行为与地方行政的结果。如此下去，招标便将失去存在的意义，因为中标企业的“落选”完全可以代表出此次招标的失败。

医药观察家：虽然芜湖药品医用耗材管理中心相关负责人表示，对于没有入围的相关企业如有异议，可以进行申诉。但根据调查，部分最低价中标品种反而先出局的企业并未打算进行申诉。据您了解，相关企业为何选择放弃申述？在放弃申述后，相关企业又该如何弥补失去的市场？

吴高卓：企业相对与招标采购中心来说就是“弱势群体”，申诉有时只是一个形式，多半是“你申述你的，我公布我的，其奈我何？”。何况部分最低价中标品种企业已经没有了返利能力，假如硬着头皮再次返利最终也只会沦落到“成本倒挂”的窘境。因此，放弃申述也就不难理解了。

蔡志军：作为“游戏规则”的制订者既然已经将相关规则制订出来，那如果企业实在不能适应“游戏规则”，只能是暂时放弃，通过战略调整，想办法从其他的市场去进行弥补。如现在许多企业不参与药品招标，将市场做到更基层，也取得了很好的市场回报。

曾军：毕竟医药行业“吃”的是政策饭，所以没有入围的企业心里应该十分清楚：他们很难提供相关的“政策返利”，即便勉强再入围，又能如何？还不如破釜沉舟，直接放弃，调整市场目标，转战其他地方，以便获得新的政策转机。

刘纯一：申诉能解决“二次议价”的返利问题吗？显然不能。那申诉也就变得毫无意义。在放弃申述后，虽然相关企业会丧失部分标内市场，但这并不意味企业对标外市场的重视程度将减弱，其必定会下足苦功，力求开拓新的市场。

医药观察家：在“二次议价”大背景下，相关专家也直呼：“最低价中标品种出局，其实受伤不仅仅是生产该品种的厂家。”您觉得，除了厂家，受伤的还有哪些？这对“二次议价”的整体规则会带来哪些影响？

刘纯一：除了企业受伤外，其实最终受伤的还是患者。合理的药品招标尤其是基药招标应当遴选出性价比更高的产品，而“二次议价”使药品采购重新回到高价高收益的老路上来。此类事件使社会各界关注并认识到“二次议价”的危害性，虽然不能扭转“二次议价”的趋势，但舆论监督对“二次议价”的推进可能起到一定的抑制作用。

吴高卓：除了厂家，受伤的当然是患者。招标的目标是让患者受益，结果却成了受害方，在最低价中标后又来个“二次议价”，企业哪还有盈利空间可言，惟有放弃。如此，极有可能令患者无法享受到低价药，只能迫使其购买“同质量、价格高”的药品。

蔡志军：就我个人而言，在当前情况下，最受伤的是社会。医疗推向市场，加重了医患之间的矛盾，医患关系紧张，两者之间相互不信任，医生为了保护自己进行过度医疗、过度检查的情况越来越严重。因此，最终受伤的是社会中的每一个人。