来源：医药观察家报    2015-07-31

在不久前于上海召开的中国医药商业协会七届五次会长会，上复旦大学药学院药事管理学副教授叶桦进行了“我国公立医院药品集中招标采购制度的思考”的主题演讲，指出医疗机构的药品采购仍然需要依靠招标，但是这个办法不是万能药，不能解决所有的问题。

◆王泽彦/文

“谁卖药”和“控费”之争

叶桦认为，随着改革开放政策实施的进展，我国医药卫生领域发生了两大变化。一是医院药品供应的单一渠道不复存在；二是医院从全额拨款单位变成了“部分”拨款单位。这两个“变化”，完全改变了我国医疗卫生事业发展的走向，并对行业带来颠覆性的后果，直接导致相关部门出台了药品招标政策，并使药品采购成为利益相关方博弈的战场。

患者对于药品的需求长期处于被动需求和不对称需求，对此叶桦很形象地描述为“患者的需求全在于医师开写处方的那支笔”。也正是由于医疗机构及其医师的重要地位，促使制药公司的眼光都瞄准了医院，都试图与医院保持稳定的销售关系。制药公司为打开销路，医院的相关人员都成为医药代表们眼中的香饽饽，从而严重干扰了医院相关工作的正常进展。

与此同时，医院为了生存发展，就不得不通过合法的批零差和不合法的回扣方式攫取最大利益。于是，“大处方”、“高价药”频繁出现，而“低价药”自然再也不会招人待见。对此，有关部门和院长们实际上都是默认的。

如此往复，药价上涨和医疗费用的上涨成为了必然。如何在医疗费用上涨之中，解决非正常增长的那一部分，则成为亟待解决的难题。

如何简化药品的供应渠道，如何对医疗机构实现“控费”的问题，就摆在了有关部门面前了。在这样的背景下，实施药品招标采购制度就水到渠成了。

循序渐进 力求破局

其实，相关政府部门在着手处理药品供销渠道和对医疗机构实现“控费”两大问题之始，政府设计了一系列的制度，试图寻求解决之法。早在1992年，实行总量控制和结构调整；2000年开始的“医药分业/医药分家/医药分开/医药分离”和药品招标政策，而医院药品收支两条线也开始分开核算、分别管理，同时着手解决“以药养医”、“以药补医”问题。在2002-2009年，药品实行政府定价，并导致药品连续降价，2006年出现了“一品两规”（一品双规）；随后2009年的基本药物制度和基本药物目录，以及药品“零差率”、处方限量等措施纷纷出台。

从这里即可看出，“我们为什么进行药品招标？”其根源在于政府致力于解决因改革开放医药领域发生的新问题，进行药品招标就是为了“建立市场准入机制”和“控费”。叶桦介绍说，招标的原始目的是为了建立一份合同，一份包括标的、数量、金额、交货时间、交货地点、质量标准、双方的义务、违约责任等合同。实际上，药品的招标是为了药品采购，药品招标功能是试图解决市场准入的问题。

药品招标采购着重解决“看病难、看病贵”、合理用药、保证药品质量的问题；对医疗机构着重解决回归公益性、医师“大处方”和“红包”的问题；对药品生产经营企业则重在解决促进药品生产、经营企业发展，克服 “小、散、效益差”、解决药品生产流通秩序、解决商业贿赂的问题。

但是，问题是否得到了真正的解决呢？叶桦指出，目前正在解决的过程之中，要真正解决尚有一个比较漫长的道路要走。实际上这是个世界性的难题。

药品招标采购存在的问题

药品招标采购制度的出台，在一定程度上规范了市场秩序，从源头上治理了医药购销中的不正之风，规范医疗机构药品购销工作，减轻社会医药费用负担。对此，叶桦归纳为以下几类：

有利于规范药品采购行为，净化医药市场，防止不正当竞争，提高透明度，阻断“暗想操作”；有利于减少药品采购的中间环节，降低药品价格；有利于把好药品的质量关；有利于降低医院药品收入占比；有利于医院药品管理，加快周转，减少库存，提高卫生资金利用率；有利于强化市场竞争机制，使企业有计划地组织药品生产，促进医药产业结构调整和医药企业健康发展。

然而，在具体实施药品招标采购过程中，因各省的招标主体不统一、招标方案迥异等，导致招标活动不规范（重价格轻质量）、没有明确的采购数量、标准不科学、地方保护主义等情况不断发生。而药价上涨，把“低价药”招没了的情况更是引起社会高度关注。

具体而言，药品招标采购对制药企业造成生产利润下滑、企业负担过重、企业规避招标、药价虚高或“虚低”以及新药的研发和推广受阻等。其对医疗机构的影响则在于医院用药受到影响、规避招标、医院不重视，流于形式、不信守合同等。药品招标政策实施以来，对患者而言并没有得到真正的实惠，而政府对此监管不力也使得问题愈发凸现。

药品招标未来发展趋势

纵观近年来政策的变化，可以窥探出未来发展的大致趋势。2014年，八部委发布《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》。随后卫计委《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》（国卫办药政发［2014]36号）要求：做好常用低价药品供应保障工作是深化医改、建立健全药品供应保障体系的重要内容，有利于完善药品集中采购政策。要坚持以省（区、市）为单位的药品集中采购，遵循质量优先、价格合理的原则，发挥集中批量采购优势，增强医疗机构在药品采购中的参与度，引导和调动企业生产供应常用低价药品的积极性，进一步减轻群众医药费用负担。

2015年，国务院办公厅《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发[2015]7号）中指出药品集中采购要有利于破除以药补医机制，加快公立医院特别是县级公立医院改革；有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂；有利于推动药品生产流通企业整合重组、公平竞争，促进医药产业健康发展。

在《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中，可以看出未来我国药品招标采购将实行药品分类采购政策，进一步改进药款结算方式，加强药品配送管理，规范采购平台建设和强化综合监督管理。

叶桦认为，医疗机构的药品采购仍然需要依靠招标，但是这个办法不是万能药，不能解决所有的问题。然而，在医院采购药品还没有找到更好的办法之前，药品招标采购现在还不能放弃，只能不断完善。

如今，安徽、浙江和福建省已出台相关的方案，其中符合相关规定的药品经济技术标入围后直接挂网，医疗机构自行采购。由此，我们已经可以比较容易地推断，未来的药品招标采购需要做好两个“衔接”，基本药物采购与非基本药物采购的衔接，以及基层医疗机构用药与综合性医疗机构用药的衔接。

叶桦进一步预测，未来就药品招标而言，“基药”和“非基药”的界限会变得模糊。“基药”的招标方法（如“双信封”）会成为主流，招标的管理部门正在发生变化，各省的药品招标方案将会更加复杂，虽然企业的机会增加了，而“蛋糕”则越切越小，医院的采购自由度或将扩大。