来源：医药经济报    2015-06-12

一些地区将省级药品集中招标采购限价的采集视作医保支付基准价(限价)的寻找和发现过程，并以此为起始点撬动整体医改，这显然赋予了药品医保支付标准不恰当的使命和目标。

在《医保支付价格政策中国式实践》一文中(回复“医保支付”即可查看)，笔者谈到为何要建以医保支付标准为核心的药价管理体制，以及药品医保支付价格政策的作用原理与效果。同时需要正视的是，推进这项政策还有诸多现实羁绊。

首先，多数地区现行医改方案制度设计上对药品医保支付价政策的目标功能定位存在认识偏差。

这源于对医保基金支付的认识偏差。用医保基金为参保人购买合理、有效的基本医疗服务，是医疗保险常识性的功能定位，也是国际通识。现实中，一些部门和地方将医保基金支付视作财政对公立医疗机构投入不足的一种补偿机制，“补偿论”和“以保补医论”观念颇为盛行，严重扭曲、异化了医保基金的功能定位，由此造成严重的认识误区。

对于药品的医保支付标准来说，其本质目标是为医保范围内的药品消费所设定的支付或补偿标准。然而，在医院药品供应体系改革领域，一些医改试点地区将药品医保支付基准价视作医保基金对公立医院因取消药品加成而导致业务收入减少的补偿标准，这一认识偏差导致部分公立医院名为改革，实则过度追逐医保支付价与二次议价间的价差利益最大化，并演变为另类形式的“以药补医”。

在药品价格发现方面，干预药品价格甚至直接对药品进行定价并不是制定药品医保支付价格政策首要的政策目标和功能定位，实现对药价的有效干预只是实施药品医保支付这一补偿政策所带来的间接产物。一些地区将省级药品集中招标采购限价的采集视作医保支付基准价(限价)的寻找和发现过程，并以此为起始点撬动整体医改，这显然赋予了药品医保支付标准不恰当的使命和目标。

其次，政策环境建设未尽如人意。

实施药品医保支付标准政策，既是医保支付制度和支付方式的调整，也是医药供应体系政策的调整，同时离不开医疗体系包括医疗服务价格政策的调整，即“三医联动”改革的整体推进。

三医联动是医药卫生体制的特殊性、复杂性的内在逻辑要求，要体现改革的整体性、系统性和协调性。建立以药品医保支付标准为核心的药价形成机制的改革方向，其政策目标在于实现有效的药价治理;以降价为主要特征和核心目标的药价治理，承担着为“合理调整医疗服务价格”提供条件和价格调整空间的使命;以“药品、诊疗和医疗服务”为支付范围的医保支付制度，则在整个医疗卫生事业中发挥着全局性、基础性的作用。

只有同步推进深化医疗卫生体制改革、医疗机构、药品生产流通领域改革和的医保支付制度与支付方式的改革创新，才有可能真正实现药品医保支付价改革的政策目标。脱离三医联动的整体设计和单兵突进式的改革，不可避免挫折。此前的重庆“八日医改”事件表明，即便以药品医保支付价方式补偿医疗机构，在缺乏整体配套政策推进的情况下，改革依然无法取得多数利益相关者的认同，进而遭致停滞甚至回头。

再者，我国全面实施药品医保支付价格政策的基础条件并不成熟。

药品医保支付价格实施的背景是医保基金支付制度与支付方式改革。

我国医保基金支付方式改革的方向是向混合型支付转型，在坚持“以收定支、收支平衡”的基本原则下，对住院患者实行总额付费、单病种付费和按服务单元付费相结合，对门诊患者实行按人头付费及按项目付费。

而当前药品医保支付标准的制定，是在医保付费机制没有发生本质改变即按项目付费的背景下出台的。若医保部门给医院的支付方式改为按病种付费或者按人头付费、按服务付费等，则无需再针对某一个药品制定具体的医保支付价。所以，当前所执行的药品医保支付价制度，仍是医保部门对医院付费机制没有发生本质变革的情况下的过渡或妥协政策，其本质依旧是一种按项目付费的支付方式。由此也反映出药品医保支付价格实施的另一个政策条件——医药分开。

国际上，实施药品医保支付价格政策(主要是参考定价制度)的绝大多数国家均实行医药分开，医院仅保留少量、必要的药品销售，处方药的销售主要在社会化药房实现。医保机构对医疗机构的付费主要机制是基于疾病诊断相关分组(DRGs)的总额付费或按服务单元支付，在院内发生的药品费用是医疗服务成本的构成部分，其支付已体现在总额付费中。而患者凭处方到社会药房购买药品。参考定价体系此时方可发挥其通过影响医生或患者费用补偿水平和改变药品消费弹性，来间接影响药品价格的作用。

由此可见，如果期望中国药价形成机制转变为以医保支付价格为核心的间接干预，离不开医药分开的制度安排。

还需注意到，参考定价体系最重要的技术基础和前提是可对药品进行固定分组以确定医保支付价格，而固定分组最重要的前提条件是药品间的同质性(成分、质量、疗效等不同组别)。中国制药企业水平参差不齐，同类药品的同质性极差，而仿制药质量一致性评价工作进展缓慢。这一现实极大地制约了参考定价制度的实施，也导致了目前我国的药品医保支付价政策难以采取德国的形式。

此外，医保药品目录的大小也制约着医保支付价政策的实施效果。

基于医保基金筹资水平总体偏低和支付能力有限的现实，我国医保药品目录一直是收载品种数量相对有限的小型目录(正向目录)，新农合、城镇居民医保药品目录的特征更是如此。

相对于数万个药品批准文号，医保目录所覆盖的药品不过2700余种。虽然包括三甲医院在内的公立医院体系用药的主体部分由医保目录品种构成，但仍有大量专利药、进口药、其他非医保药品在医疗机构用药范围内。

医保支付价格对非医保药品并无直接约束能力，而对于按病种打包付费机制下的医疗机构用药，则已无区分医保和非医保药品的必要。因此，实施药品医保支付价政策所能制约和影响的药品范围有限。

如果期望以医保支付标准为核心建立起对整个药品体系至少是处方药体系的价格形成机制的影响，要么将医保药品目录范围扩大至全体处方药(或除“逆向清单”之外的所有药品)，要么严格约束医疗机构用药范围仅限于医保目录药品。若采取后者，显然对采取总额付费、单病种付费或按服务单元付费的住院用药意义不大。

在德、日、中国台湾等国和地区，医保对药品的支付范围几乎覆盖所有处方药。如果我国将医保目录扩大至覆盖“逆向清单”之外的所有处方药，可以通过制定“相对有限甚至较低的偿付水平”方式保障医保基金的收支平衡与可持续性，但这对报销补偿的管理水平提出了很高要求。以目前的管理水平和实施情况看，能做到这一点并不现实。职保、城保、新农合“三保合一”的长期趋势，也对医保目录扩容构成很大的支付压力，在医保支付制度和支付方式改革未能同步跟上医疗保障水平提高的情况下更是如此。

鉴于此，未来医保药品目录仍可能是一个相对比较小的目录。2015年是医保目录调整的“窗口之年”，医保药品目录调整的力度将深刻影响医保支付价格政策的实施程度和最终效果。