美国 FDA 正在认真审查“加速审批”路径，重点关注如何更好地确保及时完成确证性试验，以及如何将不符合证据标准的产品迅速撤市。

关于审查加速审批问题的想法一直广受关注，在最近的预防政策/癌症研究之友生物制药大会上得到了 FDA 高级官员的证实。新药办公室主任 Peter Stein，心脏病、血液、内分泌和肾脏病学办公室主任 Ellis Unger，以及罕见病、儿科、泌尿科和生殖医学办公室的 Hylton Joffe 在会上发表的评论证实了 FDA 对于加速审批流程的效率感到沮丧。

尽管三名 FDA 官员都同意加速审批仍然是重要的监管路径，但是仍有很大改进空间。Stein 承认，通过替代终点观察到的获益在随后的上市后试验中得到确证，对于这一点 FDA 实际上是承担了“适当风险”的。但他强调指出，只有可以在“合理时间”内完成确证性研究的情况下，FDA 承担的风险才是“适当的”。Stein 表示，“我们正在仔细考察这一点。加速审批令我感到担忧的是，我们要承担一些风险，而无法在合理时间内获得确证性证据会使风险变大。在我看来，这一点至关重要。”

Stein 指出，如果试验最终没有确证获益，而撤市是所能采取的合适措施的话，那么 FDA 需要能够“将该药从市场上撤销”。“显然，我们不希望这种情况很普遍，但是我们确实希望可以采用这一手段，确保我们以合理的证据为基础让患者更早地用上药。但是，非常重要的是，我们将拥有在合理的时间内给出明确答案的能力。所以，我们正在审查加速审批路径，并将对此进行更多思考。”

Stein 还指出，他已经与 FDA 肿瘤卓越中心主任 Rick Pazdur 讨论了这个问题。加速审批在肿瘤学领域的应用远远超过其它治疗领域，Pazdur 一直在呼吁重新审视该路径，并整体全盘考虑 FDA 加快计划。

癌症研究之友计划在 11 月 13 – 19 日召开的年会上将重点讨论有关“加速审批”现代化的问题。Pazdur 将在会上发表研究，然后将会就监管和政策机会开展小组讨论，以优化“加速审批”路径，并促进肿瘤药的开发。

Makena 暴露出的加速审批固有问题

加速审批的问题并不新鲜：在药品投放市场后，需要进行安慰剂对照的确证性研究，但是当已经有产品可用时，患者怎么还会选择参加有可能服用安慰剂的随机试验呢？AMAG 公司的早产药 Makena 就是一个很好的例子，其确证性试验用了九年的时间才完成患者招募。

今年夏天，一系列加速审批申请均以完全回应函告终，包括 BioMarin 公司的 A 型血友病基因治疗药 Roctavian （valoctocogene roxaparvovec）；Intercept 公司用于治疗非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的奥贝胆酸；以及 Tricida 公司的代谢性酸中毒治疗药 veverimer。所有这些加速审批路径下的药都涉及新型替代终点，并在不同部门进行审评。

目前尚不清楚这些完全回应函的发布是否表明 FDA 正在开始对这一路径采取更加谨慎的态度，也许仅仅是巧合？但 Joffe 介绍了产品上市后，招募和完成安慰剂对照的确证性试验所固有的挑战。他的办公室做出了关于 Makena 撤市的建议。Joffe 在演讲中挫败感十分明显。他指出，获得加速批准后，“你如何可行地进行上市后试验？试验需要安慰剂对照。而 FDA 已经批准了这个药。即使在 Makena 案例中，花了十年的时间来进行试验，因为临床实践指南已经出炉，并且说 Makena 已经成为护理标准，（从而很难做安慰剂对照）。”

FDA 决定撤回 Makena 的决定是在咨询委员会就是否撤回该药给出了分裂性意见（9 人赞成撤销，7 人反对）整整一年之后做出的。缺乏明确的意见无疑使 FDA 的内部讨论更加困难。并且由于 AMAG 公司对 FDA 的撤销决定提起上诉，该问题很可能会再次提交给咨询委员会。

Joffe 表示，在 FDA 根据加速审批批准产品之前就开始确证性试验“将大大有助于解决我们提出的问题。”Pazdur 之前也曾提出过类似的观点，希望申办人在审评截止日期之前与 FDA 一起确定确证性试验的细节。

Unger 同意 Joffe 的观点，并着重强调了在迅速将一种无法确证获益的药品撤市时所面临的问题，他表示，“我花了很长时间思考我职业生涯中的加速批准。我只想提出一件事。我们确实希望在某些情况下尽早获得有前景的治疗药，因此我们需要加速审批。但是 , 如果加速审批意味着该药合理可能具有临床获益，那么人们就必须对‘合理可能’的含义有所了解。”

Unger 表示，假设一个药具有临床获益的可能性为 70% , “这意味着在该路径中获批的药物中有 30% 应该退出市场。如果其中 100% 能够确证，那么标准就太高了。因此 , 我们希望标准低于 100%，但这意味着我们需要能够将这些药物从市场上撤销。而做到这一点非常困难。这就是加速审批路径的问题之一。“