2021年4月27日，由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持、上海市保险同业公会协调、9家保险公司联合承保的城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式上线，成为上海多层次医疗保障体系的重要组成。

自2020年以来，随着“惠民保”类商业医疗保险在各地相继推出，用几杯咖啡的低价格换取百万医疗保障成为百姓热议的话题，在部分地区成为“网红爆款”，掀起购买热潮。目前，此类普惠型商业医疗保险以燎原之势迅速发展，据笔者统计截至2021年1月底，全国已有23个省、97个城市先后实施了115种普惠型商保险种，已覆盖六千多万参保者。“沪惠保”的上线将进一步扩大普惠型商保的覆盖版图。

普惠型商业医疗保险是什么？

目前我国保险市场上出现的老百姓俗称“惠民保”类商业医疗保险产品，在官方政策文件中尚没有统一的名称。中国银保监会将此类保险命名为“城市定制型商业医疗保险”。学界一般表述为“普惠型商业医疗保险”，这一名称来源于“普惠金融”，即以增进民生福祉为目的，让所有阶层和群体能够以平等的机会、合理的价格享受到符合自身需求特点的金融服务，包括保险服务。

普惠型商业医疗保险是一种新型保险产品类型，不同于以往的商业医疗保险，呈现出鲜明的“普惠型”特征：第一，保费较低，不设风险保费。全国大部分普惠型商保的保费不足百元，每个参保者缴纳相同的保险费，而非按个人的风险程度制定费率。第二，参保条件限定较少，覆盖人群广泛。以往被商业医疗保险排除在外的老年人、患病人群以及职业风险人群等都能被纳入到普惠型商保中。第三，保障范围与基本医疗保险相衔接，保障额度高。累计保障额度通常高达数百万元。第四，政府部门在产品设计、宣传等方面给予一定指导和支持。

加快发展普惠型商业医疗保险，有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力，夯实多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求。

“沪惠保”保障什么？

“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务。凡参加上海市城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险的在保人员均可参保，保费为115元/人/年。保障责任主要包括三个方面：

01

特定住院自费医疗费用保障。对参保人在上海市二级及以上医院普通住院部发生的住院自费医疗费用给予报销，免赔额（起付线）为2万元，免赔额之上报销70%（既往症人群报销50%），最高保险金额100万元。

02

特定高额药品费用保障。对参保人在上海市二级及以上医院门诊或23家具备销售药品资质的药店发生的特定高额药品目录内的药品费用给予报销，无免赔额，报销比例为70%（既往症人群报销30%），最高保险金额100万元。

03

质子、重离子治疗费用保障。对参保人在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构发生的治疗费用给予报销，无免赔额，报销比例为70%（既往症人群报销30%），最高保险金额30万元。

“沪惠保”的保障方案有何亮点？

与全国其他地区已上线的普惠型商保方案相比，“沪惠保”的保障方案呈现出五大亮点：

01

参保无条件限制，既往症可赔付，体现普惠特征。“沪惠保”对参保人的年龄、健康状况无限制，既往症人群可参保可赔付。既往症人群是指大病人群（重症尿毒症透析、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗）和罕见病人群。据笔者对全国普惠型商保的分析，77%的普惠型商保设有参保条件的限制，既往症人群可参保但不可赔付或不允许既往症人群参保。因此，无论是同其他地区的普惠型商保相比，还是同一般的商业医疗保险相比，“沪惠保”的参保条件更为宽松，体现了“让所有阶层和群体能够以平等的机会享受”的普惠原则。

02

保费可负担。“沪惠保”的保费为115元/人/年，据笔者统计这一保费水平在目前全国同类普惠型商保中排第20位，低于广东、湖北、安徽、河南等省相关城市的保费水平。保费占上海市居民人均可支配收入的比重为千分之1.6，对普通家庭而言“沪惠保”的保费具有经济可负担性。

03

重点保障医保支付范围外的自费费用，与基本医保衔接互补。与全国其他地方相比，上海市职保和居保对于医保支付范围内的费用保障水平相对较高。“沪惠保”正是从提供补充保障的角度设计，从参保者自费费用负担缺乏有效分担机制这一现实需求出发，重点保障医保支付范围外的相关费用，包括：住院自费费用、目录外特药费用和目录外服务。在全国同类普惠型商保中，97%的保险覆盖范围是住院费用中医保支付范围内患者自付部分，覆盖住院自费费用的保险仅占34%，覆盖目录外质子重离子服务的保险仅占18%。“沪惠保”重点覆盖医保支付范围外自费费用的定位，依托于上海本身良好的基本医保制度建设，医保目内、外两方面保障形成合力，将进一步提升对上海市民的医疗保障水平。

04

制定特药目录保障大病患者用药需求。“沪惠保”的特定高额药品目录包含21种医保目录外药品，主要针对13种特定重大疾病（肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病等）和3种罕见病提供用药保障。特药目录中的21种药品均为创新药品，其中三分之一的药品由我国本土生物医药企业研发，有助于促进医、药、保各产业的协同发展。

05

方案设计中注重风险管控。尽管“沪惠保”的保障范围主要为医保范围外的自费费用，通过保险方案中明确的自费服务范围限定，有效降低了敞口风险。在费用范围方面，限定为住院服务、21种特药和质子、重离子治疗的自费费用。在医药机构方面，住院服务限定在二级以上医保定点医疗机构发生，特药限定在二级以上医保定点医疗机构或23家特约药店购买，质子、重离子治疗需由具有资质的医疗机构提供。在限定费用范围和服务机构范围基础上，结合对医药服务提供和利用的监管，能较好地实现风险管控。