2018年5月31日，国家医疗保障局挂牌运行。三年来，这个新机构以新姿态、新作为精心履行中央赋予的职能职责，用卓越的实践成效证明中央设立国家医疗保障局之决策的科学性。

国家医保局成为推动医疗保障改革和治理现代化的坚强组织保证

过去20多年的实践表明，多部门分割管理的格局是影响医疗保障制度改革与制度建设的重大体制性障碍，既直接损害了医疗保险制度的统一性与公平性，弱化了医疗保险的保障能力，又造成了医疗保险业务经办不一、信息系统不一等弊端，导致了制度运行的低效率与资源浪费现象，甚至不同部门的相关政策还存在着效果对冲，漏保、断保、重复参保及医保领域欺诈现象时有出现，进而直接制约了医疗保障制度改革深化与医保治理现代化。

正是在这样的背景下，中央决定组建国家医保局统管全国的医疗保障事务及相关工作，将人力资源社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险与生育保险及试点中的护理保险管理职责、国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗管理职责、国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责、民政部的医疗救助管理职责整合在一起，实现了全国医疗保障事务从多部门分割管理走向集中统一监管的目标。

三年来的实践表明，集中统一的医疗保障管理体制因消除了部门之间的掣肘而明显加快了医保制度的整合与优化步伐，极大地节约了行政成本与业务经办成本，还实现了对医药价格与医疗行为更加有效的直接管治。因此，国家医保局的成立是新时代提升医疗保障管理能力和促进医疗保障治理体系现代化的重要举措，它构成了“十四五”时期推动我国医疗保障制度改革全面走向深化，进而实现基本成熟、定型目标的组织基础。

出台全面深化医疗保障制度改革的顶层设计

2018年8月，国家医保局按照中央部署启动全面深化医疗保障制度改革专题研究并形成政策文件草案。2020年2月，中共中央、国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），这是新时代全面深化我国医疗保障制度改革的纲领性文件。《意见》直面医疗保障发展不平衡不充分的问题，明确提出两个阶段的目标任务:从现在起到2025年即“十四五”期末，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务；到2030年即“十五五”期末，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。《意见》还从完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理服务、组织保障等方面入手，系统地阐明了深化改革的具体目标任务与行动纲领。可见，《意见》实质上是我国医疗保障制度走向成熟、定型发展阶段的顶层设计，为医疗保障 “十四五”规划提供了基本依据。

推动各项相关改革取得了重要进展

国家医保局成立后，全面推进医疗保障制度改革，主要表现在以下几个方面：

第一，实现了城乡居民社会医疗保险制度整合。从制度规律出发，用一个医疗保障制度覆盖全民才是最公平且有效率的制度安排，因为不同的制度安排必定在不同的适用人群中存在权益方面的不平等，也会因资源分割而减损制度的效能。针对我国渐进改革中出现的职工、城镇居民、农村居民医保制度分立局面，国务院从2016年开始推进城乡居民基本医疗保险整合，2020年完成这一任务，我国的医疗保险制度已从职工、城镇居民、农村居民三元并立走向职工与居民双轨并行，这为最终走向完全统一创造了条件。

第二，明确取消居民医保个人账户和推进职工医保个人账户改革。针对医保个人账户这一重大制度性缺陷及其导致的诸多弊端，2019年5月国家医保局、财政部联合发文，明确取消居民医保个人账户的政策，这是我国政府主管部门对医保个人账户首次表示否定。2020年2月，在中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》中，明确提出改革职工医保个人账户，可视为对引入私有化的个人账户将进行矫正。2021年4月国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确单位缴纳的基本医疗保险费不再按照30%计入职工医保个人账户，而是全部计入医保统筹基金，同时建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制。此举不仅矫正了医保个人账户的制度性弊端，更直接强化了医保制度的互助共济功能，提升了医保制度的保障能力，进而使医保制度能够在遵循客观规律的条件下步入健康持续发展的轨道。

第三，医保支付方式改革走向深化。2019年国家医保局确定30个城市作为DRG付费国家试点，并建立了全国统一的DRG技术标准规范和智能监控指标体系，为下一步全面开展DRG付费工作打下基础。同时，基于大数据的病种分值付费的规则、标准，完善绩效考核指标体系，指导部分地区探索开展按病种分值付费，并从部分病种升级到病种全覆盖。目前，总额预算管理下的多元复合式付费框架基本形成。此外，异地就医直接结算系统得到升级，并建立了跨省异地就医结算业务协同管理工作机制，同步开发上线了国家医保异地备案小程序，完善了国家异地就医结算系统功能，使全国医保统一线上备案、费用协查、问题协同、信息共享等工作得以推进。

第四，医保基金监管体系建设取得显著进展并开始步入法治轨道。在医保领域各种欺诈骗保行为普发高发且难以治理的情形下，2018年以来，国家医保局联合多个部门掀起打击骗保专项行动并取得阶段性成果。2020年6月国务院办公厅发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，明确要求加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，并强调坚持完善法治、依法监管。2020年深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。2021年1月国务院颁布行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》并于2021年5月1日起开始实施，这是我国医保领域首部行政法规，具有里程碑意义，标志着我国医疗保障制度建设和实践向法治化迈进了一大步。同时，可以视为我国医保制度在运行监管方面将从放任不管或无法监管转向依法有序的全方位、全流程监管，医疗保障领域欺诈骗保高发普发现象将被送进历史。

第五，药品专项谈判制度与集中采购和使用机制初步建立。药价虚高与过度消耗是长期困扰医保制度并给患者带来巨大负担的又一痼疾。近年来，国家医保局通过试点改革并将其逐步推广，积极推进抗癌药医保准入专项谈判和省级专项集中采购，加快完善了药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制，推动了药品医保支付标准的建立与药品待遇支付方式的完善，同时不断完善药品等目录，有效地发挥了以医保制度推进 “三医”联动的杠杆作用，使亿万人民得到了实惠。目前，这一制度正在走向常态化，必定对医疗费用支付方式与医疗机构补偿方式改革产生积极、深远的影响。

医疗保障信息化、标准化建设取得全面进展

疾病发生的普遍性、医保关系的复杂性和医疗行为的专业性，决定了信息化与标准化建设是维系医保制度建设与有序运行的基础性工程，它不仅关乎医疗保障制度运行的规范有序和效率，而且直接影响到参保人的权益实现与医疗服务的质量。但长期以来，由于我国实行部门分割管理，形成了标准不统一、信息不共享、系统分割、区域封闭的格局，影响了医疗保障制度的实施与发展。国家医保局成立后，将医保信息化、标准化建设列为最优先的重大工作任务并着力全面推进。在信息化建设方面，包含公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统的信息平台建设工程项目已进入了实施阶段。在医保标准化建设方面，国家医保局按照 “统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、 统一管理”的总体要求，委托中国社会保障学会组织专家团队，完成了15项医保信息业务编码标准制定工作，国家医保局网站开通了“医保信息业务编码标准数据库动态维护”窗口。同时，还累计激活了6亿医保电子凭证用户。至此，全国统一的医保信息业务编码平台基本建立，为提升我国医疗保障治理能力，推进医保高质量发展提供了技术支撑。

抗击新冠肺炎疫情和助力脱贫攻坚体现了医保制度的有效作为

2020年1月新冠肺炎疫情暴发后，国家医疗保障局迅速出台相应的政策性文件，通过免除参保人的新冠肺炎诊疗费用、增加诊疗与药品项目、实行异地先救治后结算、打破固定程序将新建立的专门医院与临时性的方舱医院纳入定点医疗机构等一系列举措，迅速起到了安定人心、解除医疗机构后顾之忧、避免患者或疑似患者为诊疗费用而逃脱医检的良好作用，为有效抗击疫情作出了至关重要的贡献，彰显国家医保局在危急关头的政治担当与高效作为。应对这次疫情的实践证明，医疗保障作为我国民生保障制度体系的重要组成部分和社会保障制度体系的主干项目，不仅是解除14亿人疾病医疗后顾之忧和增进人民健康的最大民生工程，而且是应对突发重大公共卫生事件、建设健康中国、完善国家治理体系的重要制度保障。

国家医保局在抗击新冠肺炎疫情中的新作为赢得上下左右的充分肯定和高度评价。2020年4月27日下午，中共中央总书记习近平主持召开中央全面深化改革委员会第十三次会议并发表重要讲话。他强调，我国疫情防控和复工复产之所以能够有力推进，根本原因是党的领导和我国社会主义制度的优势发挥了无可比拟的重要作用。会议审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。会议强调，在这次抗击新冠肺炎疫情过程中，国家医保局、财政部等部门及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。这一评价是国家医保局抗击新冠肺炎疫情的真实写照，反映了包括社会保障学者在内的社会各界的共识，也是国家医保局统筹疫情防控和医保制度改革发展的实际体现。

在脱贫攻坚战中，医疗保障提供了有力的制度保障。因为疾病是致贫最重要的原因，解除贫困人口疾病医疗负担至关重要。有鉴于此，2018年国家医疗保障局成立后，迅速会同财政部、国务院扶贫办制定并实施了《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》。根据这一方案，重点聚焦“三区三州”等深度贫困地区和因病致贫返贫等特殊贫困人口，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助各项制度作用，切实提高农村贫困人口医疗保障受益水平，到2020年实现农村贫困人口医保制度全覆盖，事实上为贫困地区的贫困人口摆脱贫困提供了非常有力的支持。在取得医保脱贫攻坚的重要成果后，2019年9月，国家医疗保障局再次联合财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办印发《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》，明确将确保贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助等制度覆盖范围作为医疗保障脱贫的硬任务和底线指标。各级医保部门狠抓贯彻落实，推动医保脱贫攻坚取得积极成效，基本实现了“应保要尽保、基本要到位、补充要倾斜、救助要做牢、成本要可控、服务要便民”的目标。2018年以来，医保扶贫政策累计资助贫困人口参保2.3亿人次，减轻个人缴费负担403亿元，累计惠及贫困人口就医5.3亿人次，减轻医疗费用负担超过3600亿元，贫困人口参保率稳定在99.9%以上。这些有力的措施极大地提高农村贫困人口医疗保障水平，低收入困难群体的疾病医疗后顾之忧基本解除，因病致贫、因病返贫现象从根本上得到了治理。

总之，国家医疗保障局成立三年来，明确了我国医疗保障制度改革与发展的清晰目标与发展方向，做成了多项过去想做而未做成的大事，其实践效果充分证明，中央组建国家医疗保障局的决策是科学的决策，国家医疗保障局的作为是充分有效的作为。尽管当前还面临着诸多需要进一步攻克的难关与挑战，但医疗保障改革与制度建设的崭新局面已经全面开启。进入“十四五”后，只要始终秉持以人民健康为中心的发展理念，坚持不断促进制度公平和提高运行效率的发展取向，坚守共建共享、互助共济的本质，在已经取得明显成效的基础上沿着正确的道路、抓住关键问题与关键环节、采取智慧的策略全面深化改革，高质量的中国特色医疗保障制度必定能够在2030年前如期全面建成。这一重大民生保障制度的成熟、定型，不仅可以造福全体人民，而且亦将对其他社会保障制度的改革与发展提供有益的示范。