近日，中国政府网全文公布《“十四五”全民医疗保障规划》。《规划》由国务院办公厅印发，明确到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。《规划》从顶层设计上为“十四五”期间全民医疗保障工作指明了方向，也在落地基层的举措中体现出了很多改革的思路。

从顶层设计来看，“三医联动”是全面建成医疗保障体系的关键一招。2021年2月，中共中央总书记习近平在主持第二十八次中央政治局集体学习时强调，要坚持不懈、协同推进“三医联动”，推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。我们看到此次《规划》由国家医保局和国家卫生健康委联合编制，这是从顶层设计的层面推动“三医联动”的一次有益的实践。《规划》提出，发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动，使人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加优质便捷的医疗保障。顶层设计上的“联动”对整个行业的影响深远，未来国家医保局和国家卫健委将加强统筹谋划和协调推进，形成整体合力，让改革为老百姓带来最大的效益。

在落地基层的探索中，针对广大群众关心的看病就医难题，《规划》提出在稳定基本医保住院待遇的基础上，稳步提高门诊待遇，深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革，动态调整优化医保药品目录，进一步减轻人民群众的用药负担，建立覆盖省、市、县、乡、村的五级医疗保障服务网络，提升全流程数字化服务水平，提高跨省异地就医直接结算率，为群众提供更加优质的服务。过去一段时间，带量采购政策效果已经彰显出来，药品耗材的价格水平大幅度下降，改革让老百姓的获得感越来越真切。未来会有一系列围绕《规划》的具体举措，这些举措的制定实施应当更加凸显出问题导向、民生至上、靶向施策的改革新思维，实现补短板、解疾苦、释红利的目标。对全国13.6亿基本医保参保人而言，《规划》目标要让广大人民群众不断提升的获得感得到实实在在的体现。

从顶层走向基层，《规划》对医保政策的执行层——医保机构，也提出了一系列规范管理措施：坚持依法依规分类参保，推动全国基本医保用药范围基本统一，加强医保医用耗材管理，提升医疗服务项目管理水平;加强医保基金管理，守好群众“救命钱”;加强医保机构自身管理，建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系，推进信息化、标准化建设，提升依法治理能力，不断增强服务效能。医院是医改政策的核心，也是医保规划最重要的落地环节。下一步，医院要按照党中央、国务院的部署，加强组织保障，做好政策解读，思考如何“强身健体”，进一步推动《规划》落地实施。

首先是在运营理念上要积极适应医保新时代和《规划》新政。对医院和广大医务工作者而言，基本医保基金是收入和劳动报酬的主要来源，在维持医院正常运营中有着举足轻重的作用，随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出基本占到了公立医院收入的50%以上。过去很多大医院对于医保是不是定点无所谓，但在今天，所有医院都改变了这一观念，大医院意识到了医保的重要性，医保管控合理了，医院收入的结构也就合理了。因此医院在运营理念上必须适应医保政策，把医保管理工作作为医院整个运营管理体系的重要部分，从粗放管理转向精细化管理，要通过降低平均住院日、提高单位技术价值、抓设备耗材使用降低整体成本等，同时关注服务数量、服务效率、服务质量、合理控费等等，实现提质增效目标。这也与目前公立医院建立现代医院管理制度，推动高质量发展的要求高度一致。

其次是在信息化建设上不仅要做好对接，还要走在前面。《规划》明确提出要加快医保信息化建设，包括建成全国统一的医疗保障信息平台，持续优化运行维护体系和安全管理体系。而《规划》中医保总额预算编制、按病种付费等重要改革措施，以及维护医保基金安全等监管措施，无一不与信息化建设息息相关。国家医保局的信息平台已经建立得相当完善，如果医院没有很好地对接，很可能就要连问题在哪都找不到。信息化建设有助于医院医保管控的精准化，例如对诊疗行为和医疗费用的实时监管、智能审核和风险预警等等，医院信息化建设走得越快，意味着医务人员的医保决策越科学规范。随着数据挖掘不断深入，自主分析不断衍进，医院有望将信息化临床路径建设成医院诊疗质量的管理工具、精细化管理工具，用于提高医院核心竞争力。同时，通过医保支付、疾病负担、医保和商保服务等数据计算，实现对病患的全周期健康管理，在增强病患的高度粘性上占得先机。

最后是以更专业的医保管理工作，实现与行政部门的良性沟通。医保DRG支付的到来，给医院带来更大的压力，更多的挑战。在实施过程中，针对新技术、新项目是否能够建立专门流程?如何以医院系数代替成本系数来避免“鞭打快牛”?这些问题都是需要逐步改进的，需要医院医保管理切实提高专业水平和工作实效，实现与医保行政部门的良性沟通，反映情况、分析原因、提出建议、合理协商。如有必要，未来可以探索建立医保行政部门与医院医保部门的定期会商沟通制度，从而减少医院运行过程中可能发生的政策性亏损，更能推动医保改革的不断完善，最终实现医保管理机构、医院和病患三方的共赢。