2021年11月19日，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（以下简称：三年行动计划）。《三年行动计划》的颁布实施，标志着经过三年试点并取得初步成效之后，正式吹响了全面推行以DRG/DIP为重点的医保支付方式的行动号角，同时也描绘了一幅未来三年医保支付方式改革推进的路线图。

正确理解并准确把握其中几个容易产生歧义的问题，显然对《三年行动计划》的顺利实施有着重要的意义，也十分必要。

一、病种全覆盖问题

《三年行动计划》规定，“统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。鼓励入组率达到90%以上。”

正确理解这段话的关键是对“DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖”这句话的准确把握。虽然说，DRG付费是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一，DIP付费则是我国医保人结合中国实际、带有原创色彩且在实践中被证明富有成效的医保支付方式，但并不是所有病例都能够纳入DRG/DIP付费，因为毕竟还是有一部分特殊病例因其复杂性而无法实行按DRG/DIP付费。正因为如此，此前开展试点的地区都是根据当地实际，确定纳入按DRG/DIP付费的病组/病种数。随着DRG/DIP付费工作的全面深入开展，为了保证实施工作的规范和统一，国家局在《三年行动计划》提出的原则也是“以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组”，而不是要求将所有病例都纳入DRG/DIP付费。强调结合本地实际的目的，则是为了“使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析”。

因此，所谓“DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖”，指的是：对纳入按DRG/DIP付费的病组/病种（简称：入组），统一按DRG/DIP付费方式与定点医疗机构进行费用结算。因此，我们可以将“每年进度应分别不低于70%、80%、90%”的要求理解为：按DRG/DIP付费的医疗机构病种数占全部入组数的比例在2022年—2025年的三年间，每年的进度应分别不低于70%、80%、90%。

二、医疗机构全覆盖问题

《三年行动计划》提出，“统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%”。

上述规定，并不是要求统筹地区在启动DRG/DIP付费改革工作后，其辖区内所有医疗机构都实行按DRG/DIP付费，而只是在“符合条件的开展住院服务的医疗机构”实行按DRG/DIP付费。因此，首先要做的工作就是全面准确掌握本地区“符合条件的开展住院服务的医疗机构”的实际数量，并以此为基数统筹安排每年的工作进度，确保每年新增实行按DRG/DIP付费的医疗机构数占全部符合条件的医疗机构数的比例分别不低于40%、30%、30%。

三、医保基金全覆盖问题

医保基金在进行年度预算时，通常都是按普通门诊费用、门诊慢特病费用、住院医疗费用、异地就医费用等几个部分分别进行预算。

《三年行动计划》提出：“统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%”。意味着，统筹地区在启动DRG/DIP付费改革工作以后，对住院医疗费用的年度预算中要相应设立专项的针对DRG/DIP付费的子预算，而在实际的结算结果中则要求三年内按DRG/DIP付费的基金支出额占住院医保基金支出额的比例达到70%，其中每年的占比分别不低于30%、50%、70%。

四、统筹地区全覆盖问题

《三年行动计划》要求，“在2019-2021年试点基础上，按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费”。

2020年2月，党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹”。目前，除了北京、上海、天津等地实行省级统筹外，其他地方均通过不同的方式实现了市地级统筹。因此，对《三年行动计划》中“统筹地区”的理解应当是按照其统筹层次来把握。实现了省级统筹的，则以省一级作为一个统筹区；实行市地级统筹的，则以市地级作为一个统筹区，并以统筹地区的数量作为计算基数，对推进DRG/DIP支付方式改革工作，按照《三年行动计划》要求进行进度安排。

五、示范点和示范医院建设问题

《三年行动计划》提出，“国家局在前三年试点基础上，通过试点城市自愿申报，评选DRG/DIP支付方式改革示范点”，同时要求“省级医保部门要加强对本省（自治区、直辖市）国家示范点建设的指导和督导，组织统筹地区开展示范医院建设”。

由此可见，成为示范点必须满足如下三个条件：一是属于前三年开展DRG/DIP支付方式改革的试点城市；二是由试点城市自愿申报；三是通过国家医保局的评选。这个“点”所指的是一个城市，而并非是具体的某一家医院。

示范医院，按照《三年行动计划》规定，则是由省级医保部门根据本地情况、按照规定的标准和流程、在已开展按DRG/DIP进行实际付费的定点医院中遴选产生。

《三年行动计划》在强调“实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖”的同时，要求“各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；要协同推进按床日付费、按人头付费机制改革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG/DIP政策框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体‘打包’付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展”等等，凸显了国家医保局坚持并强化以按病种付费为主、并实行多元复合式医保支付方式改革的基本思路。因此，《三年行动计划》是国家医保局深入贯彻落实党中央国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”改革要求的具体体现和实际行动。