区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），是基于“随机”与“均值”的经济学原理和大数据理论，通过真实的海量病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成分值的医保付费方式。DIP目前主要适用于住院医疗费用结算，其适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立。至今为止，除71个国家试点城市外，已有很多城市开展DIP改革，覆盖面持续扩大。

DIP改革的多重意义

DIP突出了总额预算管理和支付限额，避免了按项目付费的弊端，以病种为计价单元和付费基础，不再以医疗机构为单位分配基金。有利于医保促进医疗机构注重精细化管理和依据临床需要提供服务。患者医疗质量安全得到更好的保证，费用更加合理。

医保基金更加安全有效。1.科学制定区域总额预算。划定区域医保基金“安全线”，对住院费用采用按病种分值付费，分别计算预算点值和结算点值，有效防范医保基金超支的风险。2.提高医保基金使用效能。区域总额预算下，年初设定预算点值，医保基金分配更加透明、公平、科学。3.医保审核单元更具可比性。DIP建立了以病种为单元的计量、分析、比较机制，可形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制，以及诊疗规范与临床路径比对机制等，创建“公平、公正、公开”的监管与支付生态。

患者健康保护。1.提供更规范的诊疗服务、费用更合理。DIP引导医疗机构提高精细化管理水平，完善内部成本管控体系，促进医疗机构不断优化临床路径，严格因病施治，由粗放型管理向内涵型管理转变，以获得更多的控费收益。2.提高诊疗效率。DIP尊重医疗服务复杂性、不确定性的内在规律，对于购买价值医疗具有独到的技术优势。3.提升患者就医体验感。当区域内医保总额限定，但不单独限医院额度时，医院为了获得更多的医保支付，不仅会更多地关注病种分值，愿意服务更多的患者，也愿意做更多的疑难杂症、危急重症以获取更高的分值，推诿重症患者的现象会减少，受益的是患者。

遵循医疗服务规律。1.按照病情复杂难易程度确定费用。在医保数据充分聚集的优势下，利用真实、全量数据客观还原病种变化，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，能够较为客观的拟合成本、测算定价。2.不影响临床学科发展。DIP根据疾病严重程度和医疗行为规范程度对医疗服务的影响因素进行评估，不断校正病种组合标准体系，具有较强的包容性。承认复杂病种的资源消耗水平，对临床学科发展和新技术运用有利。3.有助于卫生事业高质量可持续发展。按照统筹区内设定的预算总额和预算分值点值，倒逼区域卫生资源配置科学规划，避免资源配置总量失控失当，防止出现“双虹吸”现象，促进卫生事业健康可持续发展。在微观层次，引导各医疗机构实现自身的高质量运行。

试点进展

经过1年的试点，到2021年年底，DIP改革在基础条件、技术规范落实、改革进程等方面取得了积极进展。

改革基础条件逐步到位。实现了实施方案、试点工作专班、宣传培训、数据质控、标准应用、系统建设6项工作“全覆盖”。

技术规范得到较好落实。1.71个城市均明确了区域总额预算管理内容及DIP住院统筹基金可支付总额的计算方法，并设定一定比例的调节金。2.均在国家预分组基础上，按照国家技术规范要求，使用历史数据，确定地方病种目录库。3.均明确分值计算方法，均基于定点医疗机构的级别、功能定位将医疗机构分为不同等级类型，设置医疗机构等级系数。4.均制定配套的结算办法。建立月度预拨付制度及流程。测算年度结算点值，根据年度考核结果、年度清算办法计算医疗机构年度清算应支付金额进行支付，并建立“结余留用，合理超支分担”的激励约束和风险分担机制。5.均制定DIP相关监管措施和考核内容。有的地方单独制定DIP监管办法，通过系统智能监管和引入第三方监管服务。普遍设置了高套分值、分解住院、低标入院等违规行为监管指标，还有病案审核通过率、疾病诊断编码和手术操作编码的准确性、医疗机构年住院总费用年增长率、年出院总人次增长率、重复住院率等指标。

把握关键、构建机制。DIP试点过程中重点抓四个机制建设：1.沟通协调机制。组织领导小组成员单位进行部门协商，与医疗机构进行定期的协商沟通，建立基于客观数据和规则的对话机制，凝聚各方共识，确保DIP规则标准的科学性。2.动态调整机制。根据按病种分值付费运行情况、病种数量和费用、专家意见等，对病种目录分值库适时进行动态调整，对医疗机构调整系数进行科学设置和公布。3.偏差评议机制。对实际结算中出现的费用偏差病例、极长住院病例、极高费用病例设定公式据实进行分值调整；对未入组病例和采用已备案新特技术病例采取特病单议；对辅助分型病例分值按照各病种分值与辅助分型调整系数乘积确定，根据不同规则进行分值调整计算。4.激励约束机制。通过优化DIP结算、清算、专家评审规则，完善DIP协议管理措施和考核指标。实施“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，提高医疗机构参与改革的积极性。

2021年年底前进入实际付费的阶段性目标全面实现。71个国家DIP试点城市,均按照试点任务要求，在2021年底前进入实际付费。其中，13个城市于2021年6月底前启动实际付费。

DIP是历经地方实践、理论归纳的中国原创的医保支付方式，国家医疗保障局已经发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，其技术规范还将在实践中不断完善、优化，持续挖掘。作为医保精细化管理的新方法、新工具，作为医保、医疗协同的新制度、新实践，其改革红利将持续释放，最终为百姓健康发挥制度效应和工具价值。